综述：局部麻醉剂的全身毒性：外科医生的全面综述

《Formosan Journal of Surgery》：Local anesthetic systemic toxicity: A comprehensive review for surgeons

　　LAST是局部麻醉药系统性毒性，表现为神经或心血管系统症状，可能与药物代谢异常或线粒体功能障碍相关。治疗需及时停药、脂质乳化疗法及调整心肺复苏。预防包括超声引导、分次注射及团队准备。研究聚焦优化脂质疗法、新型监测技术及模拟教育提升应对能力。

　　本地麻醉药系统性毒性（Local Anesthetic Systemic Toxicity, LAST）是一种罕见但可能危及生命的并发症，通常发生在局部麻醉药意外进入血液循环后，导致其在血液中达到有毒浓度。尽管LAST的发生率相对较低，但其后果严重，可能引发神经系统和心血管系统的异常反应，甚至导致死亡。该综述系统地探讨了LAST的发病机制、临床表现、诊断方法、治疗策略以及预防措施，并强调了在临床实践中提高对LAST的认知和应对能力的重要性。

LAST的主要特征是局部麻醉药在血液中浓度过高，影响神经和心脏的功能。这类药物通常通过阻断电压门控钠通道，抑制神经冲动的传导。当这些药物进入全身循环时，它们不仅会影响中枢神经系统（CNS），还会对心脏产生毒性作用。例如，bupivacaine因其对心脏钠通道的高度亲和力和缓慢的解离特性，更容易引发严重的心脏毒性，甚至在血药浓度尚未明显升高时就可能导致心律失常或心脏骤停。此外，bupivacaine还可能通过干扰心脏的线粒体功能，影响能量代谢，进一步加重心脏负担。

临床表现方面，LAST的症状可以从轻微到严重不等。早期症状可能包括口周麻木、舌头发麻、金属味、耳鸣等，这些是局部麻醉药影响中枢神经系统初期的迹象。随着血药浓度的上升，患者可能会出现意识模糊、头晕、视觉或听觉异常，甚至发展为癫痫发作。在某些情况下，尤其是bupivacaine引起的毒性，患者可能在没有明显神经兴奋阶段的情况下迅速进入意识丧失和呼吸停止的状态。心血管系统方面，患者可能在早期出现心率加快和血压升高的现象，随后可能发展为心律失常、心肌收缩力下降、传导阻滞，最终导致心脏骤停。

诊断LAST主要依赖于临床判断，因为没有即时的实验室检测手段。医生需要在患者接受局部麻醉或在麻醉过程中出现异常神经系统或心血管症状时，迅速识别可能的LAST。此外，一些辅助诊断方法如床边超声检查可以用于评估心脏功能，帮助排除其他类似情况。例如，在LAST的情况下，超声可能显示心脏收缩力显著下降，而其他情况如高脊髓阻滞或血管迷走性反应则可能不会影响心脏收缩功能。因此，及时识别并采取措施是挽救生命的关键。

在治疗方面，处理LAST需要迅速而协调的行动。首先应立即停止局部麻醉药的注射，并通知医疗团队启动急救程序。同时，提供基础的生命支持，包括保持气道通畅、给予高浓度氧气，以及在出现癫痫发作时使用苯二氮?类药物进行控制。最重要的是尽快使用静脉注射脂质乳剂（Intravenous Lipid Emulsion, ILE），这是目前公认的治疗LAST的核心方法。通过增加血液中的脂质含量，ILE可以减少局部麻醉药对心脏和大脑的毒性影响，从而改善患者的预后。研究还表明，即使在进行心肺复苏（CPR）的同时，也可以立即使用ILE，这为临床处理提供了更多灵活性。

在处理严重的心律失常或心脏骤停时，还需要调整标准的心肺复苏（ACLS）流程。例如，使用较低剂量的肾上腺素，避免使用血管加压素，选择胺碘酮作为首选的抗心律失常药物，而避免使用利多卡因或其他可能加重心脏负担的药物。此外，对于无法通过常规方法控制的心脏骤停，可能需要考虑使用体外循环支持，如体外膜肺氧合（ECMO）或心肺转流技术，以维持生命体征。一旦患者病情稳定，仍需在重症监护病房（ICU）进行密切观察，因为局部麻醉药可能在脂质相中重新分布，再次影响神经和心血管系统。

预防LAST是降低其发生率和死亡率的关键。首先，应确保使用最低有效剂量的局部麻醉药，并根据患者的体重进行精确计算。其次，采用分次注射的方法，每次注射3-5毫升并间隔15-30秒，有助于减少药物快速进入血液循环的风险。在注射前，应常规回抽以确认是否进入了血管。对于某些高风险的麻醉技术，如硬膜外麻醉或神经阻滞，可以使用含有肾上腺素的测试剂量，以检测是否发生血管内注射。此外，使用超声引导进行区域麻醉已被证明可以显著降低LAST的发生率，相比传统的神经刺激或解剖标志法，超声技术提高了操作的精确性和安全性。

在特殊人群中，LAST的风险更高。例如，孕妇由于血浆蛋白结合减少，以及心脏输出量增加，可能导致局部麻醉药的游离浓度升高，从而增加毒性风险。对于肝功能不全的患者，由于肝脏代谢能力下降，局部麻醉药的清除率降低，因此需要限制剂量并选择毒性较低的药物。同样，慢性肾病患者由于蛋白结合减少和药物代谢产物的积累，也应谨慎使用局部麻醉药。尽管目前尚无统一的特殊人群剂量指南，但临床经验表明，应适当降低初始剂量，并延长观察时间。

近年来，LAST的管理和治疗策略在不断优化。例如，关于脂质乳剂的使用，研究者探讨了最佳的给药时间和重复剂量策略，以及不同类型的脂质乳剂对疗效的影响。此外，新型监测技术的发展，如经处理的脑电图（processed EEG）和实验性的生物传感器，为早期检测LAST提供了新的可能性。这些技术可以更早地发现中枢神经系统的异常，如癫痫样放电，从而帮助医生在心脏骤停之前采取干预措施。

教育和培训也是预防LAST的重要环节。研究表明，多学科的模拟训练可以显著提高医疗人员对LAST的识别和处理能力。例如，一项2023年的研究发现，经过一次模拟演练后，医疗团队在处理LAST时的反应时间明显缩短，脂质乳剂的使用时间也有所下降。因此，加强医务人员的培训，特别是在高风险操作中，有助于提升整体的应急能力和患者安全性。

总体而言，LAST的管理虽然在某些方面有所进步，但其核心原则仍然保持不变：提高警惕性、早期识别、及时使用脂质乳剂以及调整心肺复苏流程。随着这些实践的推广，LAST的预后正在逐步改善。然而，要实现这一目标，仍需所有使用局部麻醉药的医疗人员共同努力，确保在日常工作中具备足够的意识和应对能力。只有通过全面的教育、严格的剂量控制和高效的团队协作，才能最大程度地减少LAST的发生，保障患者的安全。