第四代经皮横向截骨术在拇外翻治疗中的应用

《JBI Evidence Synthesis》：Fourth-Generation Percutaneous Transverse Osteotomies for Hallux Valgus

　　第四代微创横截骨截骨术治疗大脚趾内翻，术后2.6年随访显示显著改善的临床和放射学结果，HVA从29.5°降至7.3°，IMAP值从12.9°降至4.6°，患者疼痛及功能评分显著提升，并发症率6.1%，复发率4.5%。

　　这项研究聚焦于一种微创手术技术——第四代经皮横断骨切开术，用于矫正足部常见的畸形——拇外翻。随着医学技术的进步，微创手术在足部整形领域得到了广泛的应用和发展。尽管存在多种微创手术方法，但第四代技术在稳定性和矫正效果方面表现出了显著的优势。研究者通过一个由单一外科医生完成的连续患者队列，对这种手术方法进行了全面的评估，旨在提供更可靠、更具代表性的临床和影像学结果。

### 手术技术的演进

早在几十年前，便有学者提出微创手术的理念，而第四代技术则是在这一基础上的进一步优化。相较于早期的微创手术，第四代技术在矫正机制和固定方式上都有所改进。例如，它使用了两枚螺钉进行固定，其中一枚为双皮质螺钉，另一枚则为单皮质螺钉。这种设计有助于在矫正过程中实现三维的骨性结构调整，包括对第一跖骨的旋转矫正。同时，手术过程中还采用了特定的复位工具，以确保最佳的骨性头复位效果。此外，手术中还涉及对软组织的处理，如在需要时进行经皮Akin骨切开术，以恢复第一跖趾关节的对合性。

手术后，患者被允许立即负重行走，这与传统开放手术相比，显著缩短了恢复时间。术后初期，患者需要抬高脚部并穿着术后鞋，以促进愈合。两周后，患者可以移除敷料，并进行特定的足部贴扎以维持矫正后的对齐状态，同时开始穿运动鞋。随后，患者可进行主动的第一跖趾关节跖屈运动，以促进功能恢复。在术后三周，患者开始进行疤痕松解训练，而在术后六周，若存在康复困难，则可能接受物理治疗。

### 研究设计与数据收集

研究采用了前瞻性观察性设计，涵盖了一组连续的患者，这些患者均接受了第四代经皮横断骨切开术。研究由一位经验丰富的足踝外科医生在悉尼的私人诊所中完成。为了确保数据的可靠性，研究者遵循了加强观察性研究报告的流行病学（STROBE）指南。研究纳入了所有接受初次矫正的患者，无论其畸形程度如何，只要他们符合年龄要求（≥16岁）并且在非手术治疗失败后接受了手术。

在数据收集方面，研究者使用了电子注册系统（REDCap）进行数据管理，并由专门的研究护士负责。尽管部分数据是在2019年3月才开始收集，但大多数数据仍然具有足够的完整性，足以支持研究结论。研究中使用了多种患者报告结果（PROMs）来评估手术效果，包括曼彻斯特-牛津足部问卷（MOXFQ）、欧洲生活质量五维五级量表（EQ-5D-5L）以及视觉模拟量表（VAS）等，这些量表均经过验证，确保了评估的客观性和准确性。

### 临床与影像学结果

研究共纳入了483名患者（729只脚），这些患者的平均年龄为57.9岁，年龄范围从16岁到84岁。在术后至少12个月的影像学数据中，99.7%的患者数据完整，平均随访时间为2.6年，部分患者的随访时间甚至超过了5年。结果显示，术后患者的HVA（拇外翻角）和IMA（第一与第二跖骨之间的角度）均得到了显著改善。HVA从术前的29.5°下降至术后最终随访的7.3°，IMA则从术前的12.9°减少到4.6°。这些数据表明，这种手术技术能够有效矫正足部畸形。

在患者报告结果方面，所有MOXFQ的子领域都显示出显著改善。具体而言，MOXFQ的总体评分从术前的36.9分提升至术后的13.4分，疼痛评分从40.5分降至17.2分，行走与站立能力评分从32.3分改善至12.0分，社交互动评分从40.4分降至11.0分。此外，EQ-5D-5L指数和VAS疼痛评分也显著提升，这表明患者的整体生活质量得到了改善。

值得注意的是，尽管HVA在术后6个月时有所改善，但最终随访时的HVA变化并不具有临床意义。这意味着，手术的矫正效果在短期内较为显著，但随着时间的推移，可能会有一定程度的恢复。不过，这种恢复并不影响整体的临床改善。另一方面，IMA在术后6个月和最终随访之间没有明显变化，这说明其矫正效果较为稳定。

### 并发症与复发情况

研究还评估了手术的并发症情况，发现总体并发症发生率为6.1%。其中，螺钉移除的发生率为2.9%，这在微创手术中相对较低。此外，没有出现其他严重的并发症，如侧壁骨折、第一跖骨头缺血性坏死、症状性骨不连、深静脉血栓或肺栓塞。这表明该手术在安全性方面表现良好。

关于复发情况，研究发现术后复发率为4.5%。复发通常与术前畸形程度较高以及对骨性结构矫正的不完全有关。研究者通过分组分析发现，术前HVA较高和男性患者是复发的独立预测因素。此外，复发组的骨性结构矫正不完全，导致术后HVA有所上升。然而，这并不意味着所有患者都会复发，而只是表明某些患者存在更高的风险。

### 影响因素与手术机制

研究还探讨了可能导致复发的因素。术前HVA的大小被认为是最重要的预测因素之一，而性别（尤其是男性）也被发现与复发存在显著关联。这可能与男性患者在术后恢复过程中更易出现软组织松弛有关。此外，研究者认为，复发更可能与第一跖趾关节的逐渐脱位和足部软组织的逐渐拉伸有关，而不是由于IMA的持续增大。

在手术机制方面，第四代技术通过骨性结构和软组织的重新定位，实现了更好的矫正效果。螺钉固定在骨性结构的外侧皮质，有助于维持骨性结构的稳定性，从而减少复发的可能性。此外，避免进行传统的侧壁松解，可能有助于减少第一跖趾关节的不稳定性，从而降低复发风险。同时，手术过程中对骨性结构的充分矫正也有助于降低复发率。

### 与其他技术的比较

研究者将第四代经皮横断骨切开术与其他微创和开放手术技术进行了比较。结果显示，第四代技术在临床和影像学结果方面与其他微创技术相似，但其复发率和并发症发生率更低。这表明，第四代技术在足部畸形矫正中具有显著的优势。

此外，研究还提到，随着手术技术的不断发展，未来可能需要更多的研究来评估该技术在不同患者群体中的适用性。目前的研究虽然具有较大的样本量，但其随访时间相对较短，因此无法完全评估该技术的长期效果。未来的研究可以进一步探讨该技术在不同年龄、性别以及足部畸形程度中的表现，以确定其在更广泛人群中的有效性。

### 研究的局限性

尽管研究具有显著的优势，如使用了经过验证的评估工具和大样本量，但其局限性也不容忽视。首先，研究仅由一位经验丰富的外科医生完成，因此结果可能无法推广到其他外科医生或医疗机构。其次，由于研究的单中心性质，患者群体可能缺乏多样性，这可能影响结果的普遍适用性。此外，由于术前PROM数据的收集时间较晚，导致部分数据的完整性受到影响，这可能对研究的全面性产生一定影响。

### 总结

综上所述，第四代经皮横断骨切开术在矫正足部畸形方面表现出良好的效果。该技术不仅能够显著改善患者的足部功能，还能有效降低复发率和并发症发生率。然而，为了进一步确认其有效性，仍需在更大规模、更多样化的患者群体中进行研究。此外，研究者建议未来的研究应关注该技术与其他手术方法的对比，以及其在长期随访中的表现。随着微创手术技术的不断进步，第四代经皮横断骨切开术有望成为矫正足部畸形的重要手段之一。