氨甲环酸与可吸收止血剂联合使用在减少全膝关节置换术围手术期出血中的疗效与安全性：一项前瞻性、盲法、随机对照试验

《JBJS》：Efficacy and Safety of Tranexamic Acid Combined with Absorbable Hemostat in Reducing Perioperative Blood Loss in Total Knee Arthroplasty: A Prospective, Blinded, Randomized Controlled Trial

　　微创大脚趾内翻矫正术临床效果及复发率分析，采用第四代横切骨术治疗483例患者729英尺，平均随访2.6年，显示HVA从29.5°降至7.3°，IMAs从12.9°降至4.6°，疼痛、行走及社交功能显著改善（MOXFQ指数36.9→13.4），并发症率6.1%，复发率4.5%。

　　本研究探讨了第四代经皮横断骨切割术在矫正拇外翻畸形中的临床和影像学效果，为微创手术提供了一种更可靠的选择。随着医学技术的进步，微创手术逐渐成为治疗拇外翻的一种重要手段，相较于传统开放手术，其具有创伤小、恢复快等优势。然而，关于经皮横断骨切割术的研究仍然有限，且多数研究存在样本量小、随访时间短或采用未经验证的评估工具等问题，限制了其在临床实践中的广泛应用。因此，本研究旨在通过方法学严谨的设计，全面评估第四代经皮横断骨切割术的疗效，为该技术的推广提供科学依据。

### 手术技术与方法

第四代经皮横断骨切割术是一种相对较新的微创技术，它通过在足部特定位置进行横断骨切割，利用两个平行或发散的成角螺钉进行固定，以实现三维矫正。这种技术不仅关注骨骼位置的调整，还特别强调对第一跖骨的旋转矫正，以确保足部结构的稳定性。手术过程中，医生会根据患者的实际情况进行必要的软组织调整，如对残留畸形进行矫正或改善第一跖趾关节的对合情况。术后，患者可立即负重行走，但需在初期阶段进行适当的脚部抬高和康复训练。手术后的恢复期分为几个阶段，包括最初的两周需保持脚部抬高，随后逐步过渡到日常运动鞋，并开始进行足部功能锻炼和疤痕处理。这种分阶段的恢复策略有助于减少术后并发症并促进功能恢复。

为了确保研究的科学性和可靠性，本研究采用了前瞻性观察设计，并遵循STROBE指南进行报告。所有数据由专业研究护士通过电子注册系统（REDCap）进行收集和管理，以减少人为偏倚。同时，所有研究者在分析数据时均未接触手术操作者，以确保数据的独立性和客观性。此外，研究中使用了多种经过验证的临床评估工具，包括曼彻斯特-牛津足部问卷（MOXFQ）、欧洲五维健康量表（EQ-5D-5L）和视觉模拟评分（VAS），以全面评估患者的术后功能改善情况。

### 临床与影像学结果

本研究共纳入729只足部（来自483名患者），其中包括456名女性和27名男性，平均年龄为57.9岁，年龄范围从16岁到84.4岁。研究结果显示，术后患者在多个方面均取得了显著改善。首先，在影像学方面，术前的拇外翻角（HVA）从29.5°下降至7.3°，而第一和第二跖骨之间的间跖角（IMA）从12.9°下降至4.6°，均达到统计学意义上的显著改善（p < 0.05）。这些数据表明，经皮横断骨切割术能够有效矫正足部畸形，改善骨骼结构。

其次，在患者自我报告的临床功能评估方面，MOXFQ各领域均显示出显著提升。例如，疼痛评分从术前的40.5分下降至术后17.2分，行走和站立评分从32.3分下降至12.0分，社交互动评分从40.4分下降至11.0分。这些改善不仅体现在评分的变化上，还表明患者在日常生活中对足部功能的满意度显著提高。此外，EQ-5D-5L健康指数和视觉模拟疼痛评分（VAS-Pain）也均显示出显著改善，进一步支持了该手术在提高患者生活质量方面的有效性。

### 并发症与复发率

尽管该手术具有良好的疗效，但其仍然伴随着一定的风险。本研究中，总的并发症发生率为6.1%，其中主要包括螺钉移除（2.9%）和其他类型的软组织感染或非联合等。值得注意的是，本研究未发现严重的并发症，如关节坏死、深部感染或血栓形成，这表明该手术在安全性方面具有一定的优势。然而，术后仍存在一定的复发风险，复发率为4.5%（共33只足部）。复发主要与术前畸形程度较高以及术中对籽骨位置的矫正不足有关，表明在手术过程中需要更加精细的调整以减少复发的可能。

### 影响复发的潜在因素

进一步的子群分析显示，术前的HVA值和男性性别是复发的两个显著预测因素。术前HVA值越高，术后复发的可能性越大，这可能与骨骼结构的不稳定性有关。而男性患者的复发率也显著高于女性，这可能与性别相关的生物力学差异或肌肉结构的不同有关。尽管存在这些风险因素，但整体复发率仍然较低，表明该手术在大多数患者中具有良好的长期效果。

### 技术优势与研究意义

本研究的最大优势在于其样本量和随访时间，这是目前同类研究中最大的连续病例系列。通过使用标准化的评估工具和长期随访，本研究能够提供更为全面和可靠的疗效数据。此外，本研究采用的第四代技术结合了三维矫正、双螺钉固定和外侧骨皮质固定，这些技术特点有助于提高手术的稳定性，减少非联合和螺钉移除的风险。同时，该技术避免了传统开放手术中常见的软组织损伤，有助于保护关节周围结构，从而降低复发的可能性。

尽管本研究存在一些局限性，如缺乏对照组、研究者经验差异可能导致结果的不一致性，以及部分功能评估数据收集时间较晚，影响了结果的完整性。但总体而言，本研究为经皮横断骨切割术在治疗拇外翻中的应用提供了重要的临床证据。通过大规模、长期的随访，研究不仅验证了该技术的安全性和有效性，还为未来进一步研究该技术与其他手术方式的比较提供了基础。

### 未来研究方向

尽管本研究已经展示了第四代经皮横断骨切割术的良好效果，但仍需进一步探索该技术在不同患者群体中的应用效果，尤其是在长期随访中观察其复发率和并发症的变化趋势。此外，还需开展更多关于该技术与其他手术方式（如传统开放手术或经皮楔形骨切割术）的对比研究，以明确其在临床中的优势和适用范围。同时，对于影响手术效果的个体因素，如年龄、性别、术前畸形程度等，也需要进行更深入的研究，以优化手术方案并提高患者的治疗效果。

综上所述，第四代经皮横断骨切割术是一种安全、有效的微创治疗方法，能够显著改善患者的足部功能和影像学指标，同时具有较低的复发率和并发症发生率。随着研究的深入和技术的不断完善，该手术有望成为治疗拇外翻的重要选择之一。