动态光谱成像与常规阴道镜检查在CIN2+检测中的应用：适用于HPV阳性及/或细胞学检查结果为低级别的病例

《Journal of Lower Genital Tract Disease》：Dynamic Spectral Imaging and Regular Colposcopy in CIN2+ Detection for HPV-Positive and/or Low-Grade Cytology Referrals

　　DOI测量方法对阴袭鳞癌病理评估的影响。该研究比较了2009版与2021版国际妇产科联盟（FIGO）的深度侵犯测量标准。结果显示旧方法观察者间变异更小（κ=0.65 vs 0.6），在DOI>1mm时旧方法一致性更高（p=0.008）。新方法因需确定肿瘤起源点，导致更大测量差异。病理学家建议灵活使用测量方法并加强培训。

　　深度侵犯（DOI）是评估外阴鳞状细胞癌（vSCC）风险的重要指标，尤其在判断是否需要进行淋巴结诊断程序方面具有关键作用。DOI的测量方法在2021年经历了重要变化，国际妇产科联盟（FIGO）提出了新的测量标准，取代了2009年采用的旧方法。这种改变引发了关于其科学性和实用性的一系列讨论，尤其是在不同医疗机构和病理学家之间如何保持一致性的问题上。本文旨在探讨新旧两种测量方法在病理学家之间的一致性差异，并评估其对临床决策的影响。

外阴鳞状细胞癌是妇科肿瘤中的一种常见类型，约占所有妇科癌症的4%，其中超过90%属于鳞状细胞癌。根据FIGO的TNM分期系统，外阴鳞状细胞癌的分期主要依赖于肿瘤的大小和DOI。Stage 1A指的是肿瘤大小不超过2厘米且DOI不超过1毫米，这类病例通常可以通过局部切除进行治疗，因为其淋巴结转移的风险低于1%。而Stage 1B则包括肿瘤超过2厘米或DOI超过1毫米的情况，这类病例由于更高的转移风险，通常需要进行淋巴结活检或淋巴结清扫。因此，DOI的准确测量对于合理制定治疗方案至关重要，因为它直接影响到是否需要进一步的淋巴结评估。

2021年，FIGO对DOI的测量方法进行了修订，这一新方法主张从肿瘤最深处的相邻病变性乳头基底测量，而不是从最表层的乳头顶端测量。这一改变的理论基础是认为肿瘤的起源应从最深层的病变性乳头开始，从而减少DOI的测量值。新方法与宫颈鳞状细胞癌的测量方式更为相似，但其在临床实践中的应用仍存在争议。一方面，新方法被认为更加科学，因为它避免了旧方法中可能存在的误差，如测量过程中包含非癌变区域的乳头。另一方面，新方法在操作上更为复杂，可能导致更多的测量差异。

为了比较新旧两种测量方法在病理学家之间的差异，本研究选取了50例连续的vSCC切除病例，这些病例的DOI范围在0.1至3毫米之间。所有病例均经过电子扫描并上传至一个保密的在线电子切片管理系统中，供10位病理学家进行评估。每位病理学家对每一份病例分别使用旧方法和新方法进行两次测量，以确保数据的可靠性。研究结果显示，旧方法得出的DOI平均值高于新方法（1.3毫米 vs 0.9毫米，p < 0.001）。旧方法在测量一致性方面表现优于新方法，其一致性比例为53%（κ = 0.65），而新方法仅为68%（κ = 0.6）。此外，在所有病理学家一致认为DOI为≤1毫米或>1毫米的病例中，旧方法的占比为58%，新方法为52%。

研究还发现，当至少有两位病理学家测量DOI>1毫米时，旧方法在30例（83%）中表现出更低的测量差异，而新方法在这些情况下则显示出更高的差异。这一现象表明，新方法在处理较大的肿瘤时，更容易出现测量不一致的情况。究其原因，可能与新方法要求的“肿瘤起源点”选择有关。在一些病例中，肿瘤的起源点难以明确界定，尤其是在肿瘤形态复杂或边界模糊的情况下，不同病理学家可能对肿瘤的起源点有不同的理解，从而导致测量结果的差异。

此外，研究中还提到，旧方法在实际操作中更为直观和易于掌握，许多病理学家在评估多个侵袭区域或形态复杂的肿瘤时更倾向于使用旧方法。相比之下，新方法需要更多的判断和解释，尤其是在处理较小肿瘤或侵袭区域有限的情况下，病理学家可能更难以确定测量起点。因此，尽管新方法在理论上更加科学，但在实际操作中，其一致性和可重复性可能不如旧方法。

尽管新旧两种方法在某些情况下表现相似，但总体来看，旧方法在测量DOI时更易于获得一致的结果。这种一致性对于临床决策具有重要意义，因为淋巴结转移的风险评估直接决定了患者的治疗方案。如果DOI的测量存在较大差异，可能会导致部分患者被错误地判定为高风险，从而接受不必要的淋巴结手术，而另一些患者则可能被低估风险，错失早期干预的机会。因此，保持DOI测量的一致性对于确保患者获得适当的治疗至关重要。

在讨论部分，研究指出，目前关于新方法的临床数据仍然有限。虽然有两项回顾性研究比较了新旧方法在DOI测量上的差异，并未发现因使用新方法而导致的不良临床结果，但这些研究的样本量较小，且未涵盖长期随访数据。因此，无法充分评估新方法在预测淋巴结转移方面的准确性。此外，不同专业组织对新方法的接受程度不一，一些机构如国际癌症报告合作组织和英国皇家病理学会已经采纳了新方法，但其他机构如欧洲妇科肿瘤学会则认为尚缺乏足够的证据支持其作为标准方法的使用。

研究还提到，不同机构在采用新方法时，往往附加了一些条件或建议，例如在某些情况下需要结合多学科团队讨论或使用旧方法作为辅助参考。这种做法反映了当前对新方法的谨慎态度，同时也表明，对于DOI测量的标准化仍需进一步探讨。此外，一些病理学家指出，尽管新方法在理论上更科学，但在实际操作中，由于需要更多的判断和解释，其一致性可能受到影响。

本研究的局限性在于，所选病例均为早期vSCC，且未涉及临床结果的分析。这意味着研究无法直接评估新旧方法对患者预后的影响，也无法验证新方法在预测淋巴结转移方面的有效性。此外，由于研究未涉及病理学家对测量方法的感受或决策过程，因此无法深入了解他们对新旧方法的偏好及其背后的原因。

综上所述，尽管新方法在理论上具有一定的科学优势，但其在实际操作中的一致性和可重复性可能不如旧方法。因此，研究建议对FIGO 2021年的分期指南进行重新审视，并考虑在实际临床工作中保持对旧方法的使用，或在必要时结合两种方法进行评估。同时，还需要进一步的研究来评估新方法的临床效果，并推动其在不同机构之间的统一应用。通过不断优化和标准化DOI测量方法，可以更好地指导临床决策，提高患者治疗的精准性和安全性。