基于性别的分子生物标志物特征与癌症患者免疫治疗反应的关系

《The American Journal of Gastroenterology》：The sex-based profiles of molecular biomarkers for immunotherapy responses of cancer patients

　　单孔腹腔镜肝胆外科手术初期因并发症率高受质疑，但机器人辅助技术及操作技巧改进使其复兴。技术要点包括反向持握和 cue- guide位，病例选择需避开复杂缝合步骤，优先考虑简单切除或肝段切除。机器人手术虽成本高但并发症少，需结合严格病例筛选和规范培训。

　　单孔腹腔镜手术（Single-Port Laparoscopic Surgery, SILS）作为一种微创外科技术，自20世纪90年代初提出以来，逐渐成为外科领域的重要发展方向。起初，这一技术在胆囊切除术中的应用引发了广泛关注，尤其是Navarra等人在1997年发表的“单切口”腹腔镜胆囊切除术方法，被认为是推动这一技术发展的关键节点。随着新型单孔手术设备的推出，如Covidien公司的SILS装置、Olympus公司的TriPort+、TriPort15和QuadPort+，以及Applied Medical公司的GelPOINT系统，单孔腹腔镜手术（SILC）的应用范围迅速扩大，不仅限于胆囊切除术，还被用于其他肝胆胰外科手术，如胆道造影、胆管探查、肝囊肿减压术、胰腺假性囊肿胃吻合术、肝切除术和远端胰腺切除术等。这些手术的成功实施，得益于早期的可行性与安全性研究，以及患者对微创手术高满意度的推动。

然而，随着技术的推广，一些问题也逐渐显现。特别是在胆囊切除术中，单孔腹腔镜手术的并发症率被报告为高于传统腹腔镜手术。Joseph等人对76项研究的回顾发现，单孔腹腔镜胆囊切除术的胆管损伤发生率为0.72%，这一数据显著高于传统方法。Le Roy和Slim在一篇评论文章中指出，单孔腹腔镜胆囊切除术（SILC）与传统腹腔镜胆囊切除术相比，胆管损伤的风险增加了4.5倍，胆道并发症的风险增加了3倍，而切口疝的风险则增加了2.5倍。此外，一项系统性回顾与荟萃分析还发现，单孔腹腔镜胆囊切除术与传统方法相比，术中出血量更大。这些数据表明，尽管单孔腹腔镜手术在技术上具有一定的创新性，但其并发症风险不容忽视，尤其是在胆囊切除术中。

单孔腹腔镜手术的普及率在肝胆胰外科领域经历了显著的波动。从2014年开始，关于单孔腹腔镜胆囊切除术的报道逐渐减少，这可能与上述并发症的增加以及技术难度有关。然而，这一技术并未完全退出外科领域，而是开始在其他专科中找到新的应用空间。例如，在结直肠外科、胃肠外科、妇科、肾上腺手术、胸外科，甚至乳腺外科中，单孔腹腔镜手术仍然受到关注，并且相关研究的发表数量相对稳定。这种跨学科的应用趋势表明，尽管在肝胆胰外科中面临挑战，单孔腹腔镜手术仍然具有广泛的潜力。

近年来，随着达芬奇SP系统（Da Vinci SP）等机器人辅助手术设备的引入，单孔手术技术再次受到重视。这一技术被称为单孔机器人手术（Single-Site Robotic Surgery, SSRC），其在某些手术中的应用得到了更多的临床支持。Rudiman等人的一项荟萃分析比较了单孔腹腔镜胆囊切除术（SILC）与单孔机器人胆囊切除术（SSRC）的疗效，结果显示两者在术后住院时间、术中出血量、手术转换率、术后并发症发生率以及术后即刻疼痛评分方面没有显著差异。然而，作者认为SSRC在某些方面具有优势，如术中并发症发生率较低以及术后疼痛评分更优。尽管SSRC在成本和手术时间方面存在较高的要求，但其在术后疼痛管理方面的表现可能成为推动其应用的重要因素。

值得注意的是，这项荟萃分析所包含的研究中，仅有一项是单盲随机对照试验，其余均为回顾性队列研究或前瞻性队列研究，缺乏双盲随机试验的支持。在术后疼痛评分这一主观性较强的指标上，缺乏双盲设计的研究结果可能难以得出具有统计学意义的结论。此外，研究中并未发现SSRC在术后并发症发生率方面优于SILC，这与某些研究者的临床经验存在差异。在我们的实践中，单孔腹腔镜胆囊切除术（SILC）在术中并未出现明显并发症，这使得某些研究中提到的SSRC在术中并发症发生率方面的优势显得存疑。

尽管如此，单孔机器人手术的引入确实为外科医生提供了一种新的选择。与传统的单孔腹腔镜手术相比，SSRC在操作过程中能够提供更精确的器械控制，从而减少术中失误的可能性。此外，机器人辅助系统还能够帮助外科医生更好地应对单孔手术中的空间限制和操作难度。然而，这种技术的推广也伴随着较高的成本和更长的手术时间，这在一定程度上限制了其在临床中的广泛应用。因此，外科医生在选择是否采用SSRC时，需要综合考虑手术的复杂性、患者的具体情况以及医院的资源条件。

在单孔腹腔镜手术的实际操作过程中，外科医生面临着一系列技术挑战。与传统多孔腹腔镜手术相比，单孔手术的器械进入路径较为集中，导致手术视野受限，操作空间减少。这种局限性主要体现在以下几个方面：首先，器械之间的三角定位关系被打破，所有器械几乎平行进入腹腔，使得手术操作缺乏立体感和灵活性。其次，由于所有器械都通过同一个切口进入，手术区域的可视角度受到限制，影响了手术的精确性。此外，器械的集中使用也增加了手部碰撞的风险，进一步限制了操作的自由度。最后，不同类型的单孔手术设备对可引入的器械数量存在一定的限制，这可能影响手术的复杂性和完整性。

为了克服这些技术挑战，外科医生可以采用一些改良的手术技巧。例如，在单孔腹腔镜手术中，可以通过“有意交叉”器械的操作方式来实现良好的组织牵拉。在传统腹腔镜手术中，牵拉通常由两个方向相反的器械共同完成，而在单孔手术中，牵拉则通过在腹壁切口处进行器械旋转来实现。这种方式能够有效扩大手术视野，同时减少器械之间的碰撞。此外，还可以采用“反手握”和“斯诺克球杆引导”这两种操作姿势，以提高手术的精确性和安全性。反手握是指在使用手柄式器械时，将手柄握持在与常规操作相反的位置，从而避免手部相互干扰。斯诺克球杆引导则是一种将双手分层操作的技巧，类似于斯诺克球杆在球杆架上的放置方式，使外科医生能够更协调地控制器械和腹腔镜，从而提升手术效率和安全性。

在单孔腹腔镜手术的应用过程中，患者的选择至关重要。由于单孔手术的技术难度较高，外科医生在初期阶段需要特别关注患者的适应性。例如，术中缝合和打结在单孔手术中更为复杂，因此在学习阶段，应避免进行需要大量缝合操作的手术。相反，应优先选择较为简单的切除性手术，如肝囊肿减压术、简单的胆囊切除术以及小的周边肝肿瘤切除术。这些手术对器械操作的要求较低，能够帮助外科医生在学习过程中积累经验，逐步掌握复杂的手术技巧。

此外，一些研究指出，在特定患者群体中，单孔腹腔镜手术可能具有独特的优势。例如，在曾接受过上腹部手术的患者中，单孔手术的切口设计可能有助于减少术后切口疝的发生率。这种切口的集中性能够提供更稳定的进入通道，从而降低手术过程中对周围组织的干扰。然而，对于这类患者，外科医生仍需谨慎评估其手术适应性，确保手术的安全性和有效性。

总体而言，单孔腹腔镜手术作为一种微创技术，其应用和发展经历了从兴起到遇冷，再到其他专科中重新受到关注的过程。在肝胆胰外科领域，虽然其并发症风险较高，但在其他专科中，单孔手术仍具有良好的发展前景。随着技术的不断进步和外科医生经验的积累，单孔腹腔镜手术在更多手术中的应用可能成为可能。同时，机器人辅助手术的引入为单孔手术提供了新的可能性，尽管其成本和手术时间较高，但在某些情况下，其在术后疼痛管理方面的优势可能成为推动其应用的关键因素。

在临床实践中，外科医生需要不断探索和优化单孔手术的操作技巧，以克服其固有的技术挑战。通过合理的患者选择、完善的培训体系以及先进的设备支持，单孔腹腔镜手术有望在更多手术类型中得到应用。同时，随着更多高质量的研究和临床数据的积累，单孔手术的并发症风险和安全性问题也将得到更深入的探讨和解决。未来，单孔腹腔镜手术可能成为微创外科领域的重要组成部分，为患者提供更加微创、安全和高效的手术选择。