在一例微卫星稳定的去势抵抗性前列腺癌患者中，使用派姆单抗（pembrolizumab）取得了卓越且持久的疗效：高肿瘤突变负荷及循环肿瘤DNA清除率可作为预测性生物标志物

《The American Journal of Gastroenterology》：Exceptional and durable response with pembrolizumab in a patient with microsatellite stable metastatic castrate-resistant prostate cancer: High tumor mutational burden and circulating tumor DNA clearance as predictive biomarkers

　　前列腺癌患者高肿瘤突变负荷（TMB）与PD-1抑制剂联合ctDNA监测实现分子清除及临床获益。

　　近年来，随着医学技术的不断进步，越来越多的生物标志物被应用于前列腺癌的诊断和治疗决策中。其中，肿瘤突变负荷（TMB）和循环肿瘤DNA（ctDNA）作为新兴的标志物，显示出在识别可能从免疫检查点抑制剂治疗中获益的患者方面的巨大潜力。本文报道了一例具有微卫星稳定（MSI）特征的转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者，其肿瘤突变负荷异常高，并且在使用帕博利珠单抗治疗后取得了显著的临床和分子反应。此外，该病例进一步强调了ctDNA在监测分子残留病（MRD）方面的价值，特别是在疾病负担无法通过前列腺特异性抗原（PSA）水平准确反映的情况下，ctDNA可以作为个性化治疗监测和指导治疗减量的重要工具。

患者是一名55岁的男性，最初因尿频和会阴部疼痛就诊。经检查发现PSA水平为7.69 ng/mL，前列腺磁共振成像（MRI）显示前列腺内存在一个较大的坏死肿块，并且右侧髂淋巴结肿大。前列腺穿刺活检结果显示为5级前列腺腺癌（Gleason评分10）。随后，患者接受了机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术并进行了广泛的盆腔淋巴结清扫。病理检查确认为IVB期前列腺腺癌。

术后一个月的随访MRI显示疾病仍存在，因此患者接受了促性腺激素释放激素激动剂（LHRH）进行雄激素剥夺治疗（ADT）。此时PSA水平为0.71 ng/mL。随后，患者接受了挽救性放射治疗，并加强了系统治疗，使用了阿比特龙/泼尼松。在前列腺切除术后一年，当PSA水平降至0.1 ng/mL时，腹部和盆腔的CT和胆碱正电子发射断层扫描-计算机断层扫描（PET-CT）显示疾病在腹部和盆腔出现进展。因此，患者开始接受化疗，使用卡铂和多西他赛。然而，患者最终出现了尿道颈瘘，随后接受了姑患者全膀胱切除术和盆腔内脏器切除术，术中发现膀胱、肛门和直肠均被高分化前列腺腺癌侵犯，尽管PSA水平无法检测到。术后一个月，患者出现症状加重和血红蛋白水平下降，血红蛋白为5.3 mg/dL，提示疾病进展。

对原始前列腺切除标本进行了下一代测序（NGS），检测了可操作基因变异，结果显示肿瘤为微卫星稳定，且无错配修复基因的改变，但肿瘤突变负荷（TMB）异常高，达到361突变/MB。TMB的计算基于每兆碱基中非同义突变的总数。所有非沉默的体细胞编码突变，包括无义突变、错义突变、插入缺失（indels）和移码突变，只要覆盖度超过100倍且等位基因频率大于5%，均被纳入非同义突变的计算范围。患者随后接受了每6周一次的帕博利珠单抗静脉治疗。尽管患者PSA水平较低，但疾病广泛，因此在第二次治疗周期前，采用了定制的16基因肿瘤信息型ctDNA（Signatera）检测，结果显示ctDNA水平为199.72 MTM/mL。患者的症状和实验室指标开始改善，4个月后血红蛋白水平升至9.2mg/dL。6个月后，患者已恢复工作。在完成2个疗程的帕博利珠单抗治疗后，ctDNA水平降至0.00 MTM/mL，表明分子残留病已被清除。患者继续改善，治疗在完成10个疗程后停止。9个月后，患者仍保持分子残留病阴性，且无临床或影像学证据表明疾病存在。该研究遵循赫尔辛基宣言，并在非人类受试者研究记录#5866下豁免于机构审查委员会（IRB）的审查。患者或其授权人已获得书面知情同意，用于发布该病例报告及相关的图像和视频。

在过去十年中，转移性前列腺癌的预后已显著改善，这主要得益于治疗方案的优化和诊断手段的进步。下一代测序技术的应用，使得癌症的基因图谱得以明确，从而指导靶向治疗的选择。例如，程序性细胞死亡配体1（PD-L1）、TMB以及DNA损伤修复基因的改变，均可能作为免疫检查点抑制剂（ICI）治疗反应的预测性生物标志物。

一项涉及741名转移性去势抵抗性前列腺癌患者的比较有效性研究，表明抗PD-L1抑制剂治疗在高TMB患者中，可能比紫杉烷类药物更具可接受性和潜在优势，特别是在延长总体生存（OS）和下一次治疗时间（TTNT）方面。对于TMB≥10突变/MB的患者，ICI治疗的TTNT中位数为8个月，而接受紫杉烷治疗的患者仅为2.4个月。OS方面，接受ICI治疗的患者为19.9个月，而接受紫杉烷治疗的患者仅为4.2个月。相反，对于TMB低于10突变/MB的患者，接受ICI治疗的效果则较为有限。

本病例中的患者具有异常高的TMB，其病因尚不明确。在POLE基因中发现了两个意义不明的替代变异：E18K和D287H。尽管D287H位于外切酶域，但进一步分析并未发现与POLE特异性超突变信号相关的病理改变。然而，全基因组测序显示肿瘤中存在大量C > T和C > G突变，这些突变特征与APOBEC相关的突变信号SBS288B和SBS13相符。在前列腺癌中，APOBEC诱导的突变现象近年来被报道与SYNCRIP的缺失相关，可能对TMB的升高有所贡献。免疫检查点抑制剂的反应受到突变负荷的影响，这种突变负荷反映了免疫系统的识别能力，同时也与总体解剖疾病负担相关。在本病例中，患者具有显著高的TMB，并且在疾病进展时ctDNA水平也升高，两者之间存在一定的相关性。

前列腺癌的进展和复发通常通过监测PSA水平来评估，PSA是一种易于定量的生物标志物，可以通过常规血液检测进行跟踪。然而，前列腺癌有时会在PSA水平未升高时发生进展和复发，即使没有转变为小细胞组织学类型。因此，对于PSA阴性的前列腺癌，需要其他方法来评估疾病状态。此外，分化不良的前列腺癌细胞甚至可能失去表达PSA的能力，这也进一步说明了在疾病监测中引入其他生物标志物的必要性。

在本病例中，我们通过连续测量患者血液中的ctDNA水平来监测疾病和治疗反应。ctDNA作为一种可靠的预测性和预后性生物标志物，在多种实体瘤和泌尿生殖系统肿瘤中得到了广泛的应用。ctDNA来源于肿瘤细胞释放的细胞游离DNA，能够反映肿瘤的分子状态。一项针对前列腺癌的荟萃队列研究显示，血清ctDNA水平与影像学疾病负担相关，并且可以预测总体生存、无进展生存和治疗反应。尽管目前ctDNA水平的监测在前列腺癌治疗中尚未成为标准操作，但作为一种有前景的工具，ctDNA可以与传统生物标志物如PSA结合使用，尤其是在疾病负担与PSA水平不一致的情况下。

尽管该患者在治疗期间PSA水平较低，但疾病仍出现了临床和影像学进展，这促使我们使用血清ctDNA水平作为评估疾病状态的补充指标。影像学技术，如11C胆碱PET-CT，对于低PSA水平的患者具有显著降低的敏感性，因此需要其他标志物来监测PSA阴性的前列腺癌。在疾病进展时，该患者的ctDNA水平显著升高，而随着帕博利珠单抗治疗的进行，患者在临床和影像学上均出现了改善，ctDNA水平也随之下降。在完成帕博利珠单抗治疗后，后续评估中仍检测到ctDNA水平为阴性，表明分子残留病已被有效清除。

在一项关于ctDNA分析指导结肠癌辅助化疗的研究中，研究人员指出，仅对ctDNA阳性的患者进行辅助治疗，可以减少接受辅助治疗的患者比例，而不会影响两组患者的无复发生存率。此外，在SWOG S1403试验中，对于内皮生长因子受体突变的非小细胞肺癌患者，ctDNA清除率在预测无进展生存和总体生存方面优于RECIST（实体瘤反应评估标准）反应。本病例进一步表明，ctDNA在前列腺癌治疗监测和减量决策中具有类似的指导作用。

综上所述，本文报道了一例接受过多次治疗且对治疗不敏感的转移性去势抵抗性前列腺癌患者，该患者具有微卫星稳定和无明显错配修复基因改变的特征，但TMB异常高。在使用单药帕博利珠单抗治疗后，该患者实现了完全的临床和分子反应。同时，该病例也强调了通过ctDNA检测进行肿瘤监测以及识别高TMB作为免疫检查点抑制剂治疗预测性生物标志物的重要性。最终结论是，ctDNA可能成为一种有前景的生物标志物，用于监测那些无法有效分泌PSA的前列腺癌患者。