保留乳头的乳房切除术后，胸大肌前缘与胸大肌下缘乳房重建方式的比较：并发症与术后效果

《Plastic and Aesthetic Nursing》：Prepectoral versus Submuscular Breast Reconstruction after Nipple-Sparing Mastectomy: Complications and Outcomes

　　乳腺癌重建中，脂肪扩展肌 sparing 胸大肌皮瓣（FEMSLDF）的效果、安全性与患者满意度研究。纳入172例患者的回顾性分析显示，FEMSLDF手术时间平均65分钟，并发症率仅0.58%，术后BREAST-Q评分在心理、性及身体福祉方面显著提高（P<0.05），疤痕评估总分为16±3.4，患者满意度达81.7±10.1。该技术通过保留大部分胸大肌功能，结合脂肪扩展实现良好美学与功能结局。

　　乳腺重建是乳腺癌治疗中的重要环节，旨在恢复患者的乳房形态和功能，提升其生活质量。传统的乳腺重建技术，尤其是使用背阔肌（latissimus dorsi, LD）肌皮瓣的术式，因其可靠的血供系统而被广泛应用。然而，这类技术在实施过程中可能会导致背阔肌部分功能的丧失，进而影响患者的生活质量，尤其是在日常活动和体育锻炼方面。为了解决这些问题，近年来出现了一种改良的术式——脂肪扩展型肌保留背阔肌皮瓣（fat-extended muscle-sparing latissimus dorsi flap, FEMSLDF）。这种技术的核心在于保留背阔肌的大部分功能，同时利用周围脂肪组织来恢复乳房的体积，从而在保证功能的同时提升美学效果。

FEMSLDF技术的提出，源于对传统背阔肌皮瓣术式局限性的反思。传统方法中，为了获取足够的组织用于乳房重建，往往需要切除较大范围的背阔肌，这不仅增加了手术难度，还可能带来诸如术后血清肿、伤口愈合不良等并发症。而FEMSLDF则通过更精细的手术设计，仅保留背阔肌中一小部分作为血管蒂，其余部分则尽可能保留，以减少对肌肉功能的影响。同时，通过扩大皮瓣的脂肪组织，可以更有效地恢复乳房的自然形态，尤其适用于需要较大体积重建的患者。这一技术的创新点在于其在保留肌肉功能和利用脂肪组织之间的平衡，为患者提供了更安全、更高效的重建方案。

本研究通过前瞻性的方式对172名接受FEMSLDF技术进行乳房重建的患者进行了评估。研究时间跨度为2018年1月至2023年11月，涵盖即刻、延迟及挽救性乳房重建的多种情况。患者的平均年龄为47岁，平均随访时间为18.2个月。手术过程中，研究人员特别关注了术后并发症的发生率以及患者的生活质量变化。通过使用BREAST-Q量表和患者与观察者瘢痕评估量表（Patient and Observer Scar Assessment Scale），研究人员对术前和术后的心理社会适应、性生活质量、身体舒适度以及瘢痕状况进行了全面评估。研究结果显示，FEMSLDF技术在多个方面均表现出显著的优势。

首先，在并发症控制方面，FEMSLDF的术后并发症发生率仅为0.58%，仅有1例轻微的伤口裂开情况，且通过保守治疗在30天内得到解决。相比之下，传统肌皮瓣术式的并发症发生率通常较高，平均可达30%，其中血清肿的发生率约为5.5%。这一数据表明，FEMSLDF在降低术后并发症方面具有明显优势，尤其是在减少血清肿和伤口愈合问题上表现突出。其次，在患者满意度方面，FEMSLDF技术在心理社会适应、性生活质量、身体舒适度以及乳房重建满意度等方面均取得了显著改善。BREAST-Q量表的评分显示，术后的各项指标均有明显提升，且差异具有统计学意义（P < 0.05）。这说明FEMSLDF不仅在功能上保持了良好的恢复，还显著改善了患者的心理和社交状态，提升了整体生活质量。

此外，FEMSLDF在术后瘢痕评估中也表现优异。患者和观察者对背部瘢痕的评分均显示瘢痕状况良好，且瘢痕被内衣遮盖，不会对患者造成明显的心理负担或外观影响。这进一步证明了FEMSLDF在美学效果上的优势，特别是在追求自然外观和减少瘢痕暴露方面。同时，研究还发现，术后背阔肌功能未受到明显影响，这与传统肌皮瓣术式形成鲜明对比。传统术式由于切除较多肌肉组织，常导致患者在肩部活动和背部力量方面出现一定程度的减弱，而FEMSLDF通过保留大部分肌肉组织，显著降低了这种风险。

在手术操作方面，FEMSLDF技术的操作时间平均为65分钟，住院时间仅为2至3天，这与传统肌皮瓣术式相比大大缩短了手术时间和恢复周期。手术过程中，研究人员使用了特定的标记方法和术式，以确保在获取足够脂肪组织的同时，尽可能保留背阔肌的完整性。例如，在术前通过超声多普勒技术确定了背阔肌的血管蒂位置，并在术中通过精细的分离和缝合技术，将皮瓣的宽度控制在3厘米左右，以避免对肌肉功能造成过度影响。同时，研究人员在术中采用了“脂肪扩展”的策略，即通过战略性地剥离周围的脂肪组织，来增加皮瓣的体积，从而达到更好的乳房重建效果。

FEMSLDF技术的应用场景非常广泛，不仅适用于即刻乳房重建，也适用于延迟和挽救性重建。对于即刻重建的患者，该技术可以在乳腺切除后立即实施，避免了二次手术的需要，提升了整体治疗的连续性和患者的心理适应能力。对于延迟重建的患者，FEMSLDF技术能够在较长的恢复期后，提供更加自然的乳房形态。而在挽救性重建中，该技术被用于替代失败的直接植入术，特别是在放射治疗后乳房组织受损的情况下，FEMSLDF能够提供更可靠的血供，减少组织坏死的风险。

在研究过程中，研究人员还特别关注了患者的术前和术后生活质量变化。通过BREAST-Q量表的评估，发现患者在心理社会适应、性生活质量、身体舒适度等方面均出现了显著的改善。这表明，FEMSLDF不仅在生理功能上得到了较好的保留，还显著提升了患者的心理和社会适应能力。对于乳腺癌患者而言，乳房重建不仅仅是生理上的修复，更是一种心理和社会层面的恢复，因此，FEMSLDF技术在提升患者整体生活质量方面具有重要意义。

值得注意的是，FEMSLDF技术的成功实施依赖于术者的技术水平和经验。研究中提到，该技术需要熟练掌握血管蒂的识别和保留，以及脂肪组织的剥离和整合。因此，对于接受FEMSLDF技术的患者，选择有经验的外科医生至关重要。此外，术前的充分评估和患者的积极配合也是确保手术成功的重要因素。例如，研究中提到，患者在术前需停止吸烟至少一个月，以减少术后并发症的风险。术后则需严格遵守护理指导，包括穿戴特定类型的运动内衣，以减少对乳房和背部的压迫，促进瘢痕的自然愈合。

从临床实践的角度来看，FEMSLDF技术为乳腺癌患者的乳房重建提供了新的选择。与传统的肌皮瓣术式相比，该技术在保留肌肉功能、减少术后并发症、提升患者满意度等方面具有明显优势。同时，它还能够适用于不同类型的重建需求，包括单独使用脂肪组织进行重建或与植入物结合进行混合重建。这种灵活性使得FEMSLDF成为一种适用于多种临床情况的重建方法，尤其在患者对术后功能恢复和外观改善有较高要求的情况下，FEMSLDF技术展现出其独特的价值。

此外，FEMSLDF技术的推广还需要结合患者的具体情况和需求。例如，对于需要较大体积重建的患者，该技术能够通过扩展脂肪组织来满足要求；而对于希望保留肌肉功能的患者，则可以通过保留大部分背阔肌来实现这一目标。同时，该技术在术后瘢痕管理方面也表现出色，患者对背部瘢痕的接受度较高，且瘢痕外观较为自然，不会对患者的生活造成明显干扰。这为乳腺癌患者在术后恢复期间的心理适应提供了更好的支持。

总的来说，FEMSLDF技术在乳腺重建领域展现出了良好的应用前景。它不仅能够有效恢复乳房的体积和形态，还能够在功能保留和并发症控制方面取得显著成效。随着技术的不断成熟和推广，FEMSLDF有望成为乳腺癌患者乳房重建的重要选择之一。未来，随着更多临床研究的开展，FEMSLDF技术的优势将进一步得到验证，并可能在更广泛的临床实践中得到应用。