综述：老年外科患者的优化策略与临床实践差距分析

　　本综述系统探讨了老年手术患者的围术期优化策略，强调需基于脆弱性（而非年龄）进行风险评估，并整合多学科团队开展老年综合评估（CGA）、预康复（Prehabilitation）及个体化干预，以改善预后、降低并发症及医疗成本。文章指出当前实践存在筛查工具应用不足、资源协调障碍等差距，呼吁推广标准化方案与技术整合。

　　

引言

随着全球老龄化进程加速，65岁以上老年手术患者占比已达三分之一，仅美国每年就有近500万例老年手术，预计至2060年将翻倍。老年患者具有高度异质性，其手术风险不仅取决于年龄，更与功能状态、营养状况、认知能力及社会支持等因素密切相关。围术期医疗团队需针对这一脆弱人群的特殊需求制定策略，通过多维度评估和干预优化预后。

高风险患者的识别重要性

传统围术期风险评估主要关注心肺功能，但老年患者的风险因素更为复杂。脆弱（Frailty）作为生理储备下降的临床表型，显著增加术后并发症风险。衰老伴随的药物代谢变化（如肝肾功能减退）、慢性病（高血压、糖尿病等）多重用药（Polypharmacy）、免疫衰退及营养不良等问题，共同加剧了手术应激带来的挑战。认知障碍患者更易发生术后谵妄（Delirium）和长期认知功能下降。目前临床实践存在明显差距：仅2.3%的医疗机构常规进行脆弱筛查，0.7%开展综合老年评估（CGA），学术机构实施率（9.5%）虽高于非学术机构（3.4%），但整体普及率仍极低。

实践中的差距

尽管2012年已有指南呼吁对老年患者进行常规认知、营养及脆弱性评估，但十年后仍未广泛落实。资源匮乏、跨学科协作不足及时间限制是主要障碍。然而研究表明，预康复等干预措施可显著降低医疗成本（如结肠切除术患者人均节省21,946美元），甚至资源有限的农村地区也能成功实施多学科老年外科项目。

围术期优化策略

术前优化

预康复通过增强患者身心功能储备改善手术耐受性。综合老年评估（CGA）作为核心工具，可协调 geriatricians、营养师、物理治疗师等多学科团队，针对个体脆弱领域（如肌少症Sarcopenia、营养不良）制定干预计划。证据显示，CGA在择期手术（如髋部骨折修复）和急诊手术（如急诊剖腹术、创伤）中均能降低死亡率。预康复措施包括体能训练、营养补充（如纠正低体重指数以降低死亡风险）及慢性病管理，需早期启动并以协作模式实施。

术中管理

需重点关注老年生理特性：调整药物剂量（参照Beers标准避免不当用药如苯二氮?类、抗胆碱能药物）、维持正常体温（主动保温防止低体温相关并发症）、个体化血流动力学管理。麻醉方式选择仍有争议（全凭静脉麻醉vs吸入麻醉），但共识包括按年龄调整最低肺泡浓度（MAC）以减少药物过量，推广微创技术及血红蛋白优化。

术后护理

术后谵妄预防是关键，其发生率约50%未被识别。 multimodal镇痛（如区域阻滞技术）可减少阿片类药物使用及谵妄风险。其他措施包括尽早恢复感官辅助设备（眼镜、助听器）、实施谵妄管理组合（如HELP项目）。早期康复、家庭参与及过渡期规划同样重要。目前存在疼痛管理失衡、谵妄筛查不足及出院指导缺乏标准化等问题。

围术期老年综合项目

多学科协作的老年围术期项目（如POSH项目）可显著降低住院时间、再入院率及非家庭出院率。CGA通过系统评估医疗、功能、认知及社会心理状态，支持个体化干预和医患共同决策。项目整合现有资源，通过高效协作抵消额外成本。

未来方向与挑战

实施障碍包括认知不足、协议标准化缺乏及技术应用不充分。需开发针对手术人群的脆弱筛查工具（如临床脆弱量表、改良脆弱指数mFI-11），并推广远程医疗（Telemedicine）用于术前评估、远程康复及术后监测。专业培训、政策支持和技术适配（如用户友好型界面）是成功关键。

结论

通过靶向脆弱性的围术期优化策略，医疗系统可显著改善老年手术患者的预后与生活质量。亟需弥合筛查不足、协作障碍及资源分配不均等实践差距，推动标准化、多学科整合的老年外科护理模式。