超声引导下髂筋膜上间隙阻滞中罗哌卡因90%最小有效浓度的剂量探索及其在全髋关节置换术后镇痛中的意义

　　为解决全髋关节置换术(THA)后镇痛中局部麻醉药(LA)高容量使用导致的毒性和运动阻滞风险，研究人员开展了一项关于30 ml罗哌卡因用于超声引导髂筋膜上间隙阻滞(S-FICB)的剂量探索研究。采用偏币设计(BCD)序贯分配法，得出90%最小有效浓度(MEC90)为0.286%，95%最小有效浓度(MEC95)为0.314%。该研究为THA术后多模式镇痛(MMA)提供了精确用药依据，有助于促进加速康复外科(ERAS)实施。

　　

全髋关节置换术（Total Hip Arthroplasty, THA）是目前治疗股骨头坏死、股骨头骨折和骨关节炎等疾病的有效手段，但手术创伤大，术后疼痛剧烈，约15.9%的患者经历难以接受的疼痛。术后疼痛管理不仅是患者康复过程中的主要挑战，也是加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）协议成功实施的关键环节。多模式镇痛（Multimodal Analgesia, MMA）通过联合不同机制药物或不同镇痛技术，旨在最小化各种镇痛药的副作用的同时实现最佳疼痛控制。其中，区域阻滞技术因其明确的镇痛效果和较少副作用，已成为MMA策略中的重要组成部分。

超声引导髂筋膜上间隙阻滞（Supra-inguinal Fascia Iliaca Compartment Block, S-FICB）由Hebbard等人于2011年描述，该技术不仅能实现局部麻醉药（Local Anesthetic, LA）在髂筋膜间隙（Fascia Iliaca Compartment, FIC）内的有效且均衡扩散，还可提高股神经（Femoral Nerve, FN）、股外侧皮神经（Lateral Femoral Cutaneous Nerve, LFCN）和闭孔神经（Obturator Nerve, ON）的阻滞成功率。S-FICB能有效缓解髋部骨折和髋关节置换术患者的疼痛，已在临床广泛应用，并成为THA术后MMA的重要组成部分。

为优化LA在FIC内的充分扩散，超声引导S-FICB传统上使用较高容量的注射剂。然而，高容量LA注射不仅可能增加局部麻醉药毒性风险，还可能导致术后下肢运动阻滞，尤其对于以老年人为主的THA患者群体，这一问题尤为突出。因此，确定LA的浓度-效应关系，找出能够实现满意神经阻滞镇痛同时保持可接受安全性的最小有效浓度（Minimum Effective Concentration, MEC），具有重要的临床意义。

在此背景下，张艳平等研究人员在《BMC Anesthesiology》发表了一项剂量探索研究，旨在确定30 ml罗哌卡因用于超声引导S-FICB在THA术后镇痛中的90%最小有效浓度（MEC₉₀）和95%最小有效浓度（MEC₉₅），以期为临床LA剂量应用提供参考。

研究人员采用偏币设计（Biased-Coin Design, BCD）序贯分配方法，对54例接受THA的患者进行了研究。所有患者均接受超声引导S-FICB，局部麻醉药罗哌卡因的容量固定为30 ml。初始浓度设为0.25%，浓度间隔为0.025%。术后镇痛阳性定义为同时满足以下三个标准：S-FICB阻滞成功；术后6、12、24小时静息和活动时视觉模拟评分（Visual Analogue Scale, VAS）均维持<4分；术后24小时内患者自控静脉镇痛（Patient-Controlled Intravenous Analgesia, PCIA）有效按压次数<5次。任何一项标准未满足则判定为术后镇痛阴性。采用BCD随机分配规则，前一位患者若为阳性，下一位患者有11%概率接受降低0.025%的浓度，89%概率接受相同浓度；若为阴性，则下一位患者接受升高0.025%的浓度。研究在达到45例阳性术后镇痛时终止。

主要技术方法包括：超声引导S-FICB操作采用平面内技术，使用高频线性探头定位解剖标志并注射30 ml预定浓度罗哌卡因；术后镇痛效果通过VAS评分和PCIA按压次数评估；感觉阻滞效果通过针刺法评定FN和LFCN支配区；运动阻滞采用Bromage评分；使用Probit回归分析计算MEC₉₀和MEC₉₅及其95%置信区间（Confidence Interval, CI）。

研究结果

患者纳入与基线特征

共招募56例患者，2例符合排除标准被排除，54例完成BCD序贯分配，其中45例（83%）为术后镇痛阳性。患者基线特征如表1所示，各组间人口学资料和手术参数无显著差异。

术后镇痛数据

不同浓度罗哌卡因的术后镇痛阴性例数分别为：0.225%浓度2例、0.25%浓度3例、0.275%浓度3例、0.3%浓度1例。图3展示了研究中阳性和阴性阻滞的序列变化。30 ml罗哌卡因用于超声引导S-FICB术后镇痛的MEC₉₀为0.286%（95% CI, 0.242~0.338），MEC₉₅为0.314%（95% CI, 0.241~0.410）。

阳性与阴性镇痛具体标准

所有阳性镇痛患者均实现了成功的S-FICB阻滞，术后各时间点VAS评分均<4，PCIA有效按压次数<5，无需救援镇痛。9例阴性镇痛患者中，7例阻滞成功，5例（56%）在术后12小时VAS评分≥4，1例（11%）在24小时评分≥4。所有阴性患者PCIA按压次数≥5，2例需要曲马多救援镇痛。

下肢运动阻滞与并发症

术后6小时，15例患者出现下肢运动阻滞，其中13例在随访过程中缓解，2例持续至24小时（均接受高于MEC₉₀的浓度）。运动阻滞发生率随罗哌卡因浓度增加而上升。所有患者均未出现血肿、感染、血管穿刺、神经损伤、局部麻醉药毒性等阻滞相关并发症。

讨论与结论

本研究首次通过BCD序贯分配法确定了30 ml罗哌卡因用于超声引导S-FICB在THA术后镇痛中的MEC₉₀（0.286%）和MEC₉₅（0.314%）。结果表明，S-FICB中较高浓度罗哌卡因与下肢运动阻滞发生率增加相关，而MEC₉₀浓度在提供有效镇痛的同时对下肢运动影响最小，有利于促进患者早期下床活动和功能恢复，符合ERAS目标。

该研究的创新性在于采用固定容量（30 ml）探索浓度-效应关系，避免了高容量注射可能带来的运动阻滞风险。此外，研究在MMA协议下评估24小时镇痛效果，更贴近临床实际。然而，研究也存在一定局限性：未探讨更大容量罗哌卡因的MEC；运动阻滞评估采用主观Bromage评分而非客观肌力测量；未专门分析年龄对MEC的影响。

综上所述，该研究为THA术后S-FICB的罗哌卡因精准用药提供了重要依据，MEC₉₀浓度（0.286%）能在有效镇痛的同时最小化运动阻滞，具有显著的临床推广应用价值。未来仍需随机对照试验进一步验证该浓度在THA术后镇痛中的效力和安全性。