真菌性坏死性外耳道炎的诊疗挑战：临床特征与抗真菌治疗策略的系统性评估

　　本期推荐：针对坏死性外耳道炎（NOE）中真菌病原体作用及抗真菌治疗方案的争议，研究人员通过回顾性队列研究（n=137）分析了联合抗真菌-抗生素治疗与单纯抗生素治疗的疗效差异。研究发现真菌培养阳性率在联合治疗组达72%，但临床决策缺乏标准化依据。本研究提出结合临床与微生物学数据的诊疗协议，为个体化抗真菌治疗提供新思路，对改善NOE患者预后具有重要意义。

　　

坏死性外耳道炎（Necrotizing Otitis Externa, NOE）是一种始于外耳道的严重感染性疾病，可侵犯颞骨甚至颅底结构，历史上曾被称为"恶性外耳道炎"。该病好发于老年糖尿病患者及免疫抑制人群，其典型特征为顽固性耳痛、耳道水肿、脓性分泌物及肉芽组织形成。尽管假单胞菌属细菌被认为是主要病原体，但自1985年首次报道曲霉菌感染案例以来，真菌在NOE发病中的作用始终存在争议。临床上面临的核心难题在于：如何区分真菌是真正的致病菌还是抗生素治疗后的定植菌？何时需要启动抗真菌治疗？

为解答这些临床难题，由Gaelle Vofo、Ofir Zavdy等研究人员组成的团队在《European Archives of Oto-Rhino-Laryngology》发表了回顾性队列研究。该研究纳入两家三级医疗中心1990-2023年间确诊的137例NOE患者，通过对比联合抗真菌-抗生素治疗与单纯抗生素治疗组的临床特征、微生物学结果及治疗转归，揭示了真菌性NOE的诊疗挑战并提出标准化诊疗协议。

研究方法涵盖多中心病例回顾分析，主要技术手段包括：1）基于临床影像学（CT骨侵蚀征象、MRI颅底受累、核素扫描阳性）的NOE诊断标准；2）系统性微生物培养与传染病专家三级评分体系（确定/高度可能、可能、低概率真菌感染）；3）多变量逻辑回归分析持久性/复发性疾病的预测因子；4）统计采用SAS软件完成分类变量与连续变量的关联性分析。

结果分析

联合治疗与单纯抗生素治疗的基线特征

在125例最终治愈患者中，25例接受联合治疗（13例初始联合+12例后续追加），100例仅用抗生素。联合治疗组呈现显著年轻化趋势（平均66.4岁 vs 73.8岁, p=0.06），糖尿病患病率达100%（vs 76%, p=0.045），症状持续时间更长（71.6天 vs 40.9天, p=0.015），颅神经麻痹发生率更高（30.7% vs 10.7%, p=0.04）。值得注意的是，94%的神经麻痹涉及面神经（CN7），6%为外展神经（CN6）。

微生物学培养结果

在179份微生物分离株中，真菌病原体占35份（40%为曲霉菌属，57%为念珠菌属）。联合治疗组真菌培养阳性率达77%（10/13），显著高于抗生素组的19%（21/108）（p<0.001）。经传染病专家评估，仅4例曲霉菌感染被认定为"确定/高度可能"级感染，而所有念珠菌分离株均被判定为低可靠性。假单胞菌在抗生素组占59%，而在联合治疗组仅占30%（p=0.05）。

持久性/复发性疾病特征

32例（26.4%）出现持久性/复发性疾病，其中联合治疗组发生率显著更高（72% vs 14%, p<0.000001）。多变量分析显示颅神经麻痹是持久性疾病的独立预测因子（p<0.001）。在追加抗真菌治疗的12例患者中，仅2例出现新发真菌菌株，提示多数情况下为初始感染的持续而非新发机会性感染。

治疗持续时间与干预措施

联合治疗组需接受平均5.7周抗真菌治疗+5周抗生素治疗，手术干预率达48%（显著高于抗生素组的25%）。高压氧治疗在联合治疗组应用更多（16% vs 1%, p=0.0006），反映该组疾病严重程度更高。

结论与讨论

本研究通过大样本队列分析揭示：真菌性NOE的诊断不能仅依靠培养结果，需结合临床特征（颅神经麻痹、症状持续时间、糖尿病状态）与微生物学证据（组织活检阳性或多次重复培养同一真菌）。提出的诊疗协议（图4）强调：对临床高度怀疑且微生物学确认的病例应初始联合治疗；对单纯真菌培养阳性但临床不确定者建议重复采样；对细菌培养阳性且临床缓解者无需抗真菌治疗。

研究的核心意义在于首次系统性地提出真菌性NOE的决策框架，解决临床中抗真菌治疗随意性大的问题。尽管患者死亡率组间无差异（7% vs 9%），但联合治疗组更长的疗程和更高的干预率提示这类疾病更具侵袭性。未来需通过前瞻性研究验证该协议的有效性，并推动耳鼻喉科、传染病科与微生物学的多学科协作模式，最终改善NOE患者的诊疗标准化和预后评估。