对FALD研究中血小板诊断标准与统计方法的批判性评估

　　本刊推荐：针对Jarasvaraparn等关于Fontan术后肝病(FALD)血小板变化规律的研究，本文揭示其研究方法存在重大缺陷：使用包含血小板指标的VAST评分定义门脉高压(PHTN)后又将血小板作为预测因子，导致循环论证；采用t检验处理重复测量数据而忽略个体内相关性；数据解读与统计结果自相矛盾。该批判性评估为FALD研究提供了关键方法论警示。

　　

Fontan手术作为治疗功能性单心室的经典姑息性手术，虽能显著改善患者生存质量，却不可避免地导致Fontan相关性肝病(Fontan-associated liver disease, FALD)的发生。由于Fontan循环特有的血流动力学改变，长期中心静脉压升高和心输出量降低共同作用于肝脏，引发进行性肝纤维化、肝硬化乃至肝细胞癌。在FALD的临床管理中，门脉高压(portal hypertension, PHTN)的评估至关重要，但传统侵入性肝静脉压力梯度测量在临床实践中受限，促使研究者寻求非侵入性生物标志物。血小板计数作为反映门脉高压和肝病严重程度的经典指标，自然成为研究焦点。

近期，《Hepatology International》刊载了Jarasvaraparn等关于FALD患者血小板斜率与长期临床结局的研究，该研究试图通过纵向数据分析揭示血小板变化规律与预后的关联。然而，这项研究的方法学基础遭到了中国医科大学盛京医院儿科易丽丽医生的严谨质疑。在致编辑的信中，易医生尖锐指出该研究在诊断标准界定、统计方法选择和数据解读层面存在根本性缺陷，这些缺陷可能严重动摇研究结论的科学性与可靠性。

研究采用的关键技术方法包括：基于VAST评分（包含血小板计数、AST(天门冬氨酸氨基转移酶)与白蛋白比值）的门脉高压诊断标准构建；采用传统t检验进行多时间点（25/30/35年）血小板均值的组间比较；通过生存分析探讨血小板计数与无移植生存率(transplant-free survival)的关联。研究对象为接受Fontan手术的儿童与成人队列。

1. 诊断标准中的循环逻辑问题

研究核心缺陷在于诊断标准与预测因子的循环论证。作者使用VAST评分（其组成包含血小板减少症）来定义门脉高压(PHTN)的终点，随后又将血小板计数作为预测该终点的独立生物标志物进行分析。这种研究方法构成了 tautological reasoning（循环论证），因为血小板下降既是VAST定义的一个组成部分，又被声称是VAST所定义结局的生物标志物。其结果便是，血小板与结局（如无移植生存）之间的关联被人为放大，这在图2中重叠的置信区间得以体现。这种循环性违反了生物标志物验证的基本原则，即预测因子必须独立于结局定义以避免偏倚。

2. 重复测量数据分析的统计方法缺陷

作者在离散时间点（术后25年、30年、35年）比较平均血小板计数时使用了Student t检验，但此方法完全忽略了来自同一个体的多次测量数据之间存在的内在相关性。同一个体的系列测量值是非独立的，这违反了t检验的独立性假设。该缺陷会增大I类错误（假阳性）的风险，可能导致将微不足道的差异错误地表示为具有统计学显著性（例如，25年时的血小板计数：188 vs. 151×10³/μL, p=0.01）。针对此类纵向数据，采用能调整重复测量的线性混合效应模型(linear mixed-effects model)是必不可少的，但研究者并未使用该方法，这使得所有关于血小板随时间变化的结论都值得怀疑。

3. 数据解读与统计结果的矛盾

作者声称“非肝硬化患者的血小板计数始终高于150×10³/μL”，但这与论文中的表2数据直接矛盾。该表显示，30年时非肝硬化患者的平均血小板计数为174.89 ± 43.15×10³/μL。根据标准差（SD）并假设数据呈正态分布，约有16%的该组患者其血小板计数会低于150×10³/μL，这直接反驳了作者的绝对化断言。这一疏忽错误地将血小板阈值描绘为绝对的判别指标，而忽视了其内在的变异性。

综上所述，Jarasvaraparn等人的研究虽然对FALD血小板趋势进行了有价值的纵向探索，但其结论的可靠性受到三大方法论缺陷的严重挑战：诊断标准中的循环逻辑、不恰当的统计方法以及对数据的矛盾解读。这些根本性问题意味着研究所报告的血小板与临床结局之间的关联可能被高估或误导。未来的研究必须避免此类陷阱，确保生物标志物与结局定义的独立性，采用如线性混合效应模型等更强大的统计工具处理纵向数据，并对数据进行谨慎、符合统计事实的解读。唯有如此，才能为FALD的临床管理提供真正可靠、无偏见的科学依据，指导门脉高压的无创诊断和风险分层，最终改善患者的长期预后。