全膝关节置换术治疗既往有膝关节内固定物患者：1年PROMs、医疗资源利用及生存率的对比研究

　　本研究针对既往有膝关节内固定物患者行全膝关节置换术(TKA)后疗效不确定的问题，通过匹配队列分析发现：钢板螺钉组、髓内钉组与对照组在1年KOOS疼痛/功能评分、MCID/PASS达标率、住院时间、90天再入院/急诊率及1年再手术率方面均无显著差异(p>0.05)，证实此类复杂病例经规范手术可获得与常规TKA相当的短期疗效。

　　

随着人口老龄化进程加速，终末期膝关节骨关节炎(OA)的患者数量持续增长，全膝关节置换术(TKA)已成为缓解疼痛、恢复关节功能的标准治疗方案。然而，临床上有相当一部分患者因既往骨折、韧带重建或畸形矫正等手术，膝关节内留存有金属内固定物（如钢板、螺钉或髓内钉）。这些"带着金属记忆"的膝关节在进行TKA时，给外科医生带来了独特的技术挑战：瘢痕组织粘连、解剖结构改变、骨缺损等问题不仅增加了手术难度，更可能推高术后并发症风险，最终影响患者疗效并加重医疗负担。尽管存在这些复杂因素，关于此类患者术后患者报告结局指标(PROMs)和医疗资源利用的具体研究却十分有限。为填补这一知识空白，克利夫兰诊所的Khaled A.Elmenawi团队在《Indian Journal of Orthopaedics》发表了这项开创性研究。

研究人员采用前瞻性队列研究设计，从2016年1月至2023年3月期间筛选出90例既往有膝关节内固定物的初次TKA患者，最终纳入51例符合条件者（36例钢板螺钉组，15例髓内钉组），并按年龄和性别以1:2比例匹配102例无内固定物的对照组。通过机构建立的骨科最小数据集(OME)系统收集数据，使用Research Electronic Data Capture(REDCap)软件统一管理。主要评估指标包括：1年膝关节损伤和骨关节炎结局评分(KOOS)的疼痛、关节置换(JR)和身体功能简表(PS)子量表；最小临床重要差异(MCID)和患者可接受症状状态(PASS)达标率；医疗资源利用参数（住院时间、90天再入院率、急诊就诊率、出院处置情况及股骨柄使用率）；以及1年生存率（免除再手术和死亡率）。统计方法采用Wilcoxon-Mann-Whitney检验连续变量，卡方检验或Fisher精确检验分类变量。

1年PROMs

三组患者在1年KOOS疼痛评分(p=0.94)、身体功能评分(p=0.91)和关节置换评分(p=0.90)方面均无统计学显著差异。MCID疼痛达标率(p=0.34)、MCID身体功能达标率(p=0.52)、MCID关节置换达标率(p=0.58)以及PASS总体阈值(p=0.61)、PASS疼痛(p=0.76)、PASS身体功能(p=0.46)和PASS关节置换(p=1)的达成率在三组间同样保持一致。

医疗资源利用与生存率

住院时间(p=0.15)、90天再入院率(p=0.61)、90天急诊就诊率(p=0.11)和出院处置分布(p=0.13)均无显著差异。聚乙烯类型(p=0.6)、聚乙烯厚度(p=0.88)和股骨柄使用率(p>0.05)同样相似。1年再手术率(p=0.69)和死亡率(p=1)在三组间具有可比性。唯一存在显著差异的是手术时间(p<0.01)，钢板螺钉组中位手术时间最长（3小时），其次为髓内钉组（3小时）和无内固定物组（2小时）。

内固定物处理策略

硬件管理方式存在显著差异(p<0.01)：钢板螺钉组中64%患者采用TKA前分期移除硬件，16.7%在TKA时同步移除，19%部分移除；髓内钉组中53%分期移除，33%部分移除，13%同步移除。

本研究证实，尽管存在技术复杂性增加和手术时间延长，既往有膝关节内固定物患者接受TKA后可获得与无内固定物患者相当的1年PROMs改善、医疗资源利用效率和短期生存率。这一发现颠覆了传统认为内固定物必然导致TKA疗效下降的认知，为临床实践提供了重要循证依据。研究结果强调通过精细的手术规划（包括硬件移除时机选择）、熟练的技术操作和个性化的植入物选择，可以有效克服解剖异常和骨缺损等挑战。未来研究需通过更大规模多中心数据和更长随访期验证长期假体存活率，同时开展卫生经济学评估以推动建立专门针对转换性TKA的CPT编码，确保医疗资源投入与手术复杂度相匹配，最终实现这类特殊患者群体的高价值医疗。