一例部分鸟氨酸氨甲酰基转移酶（OTC）缺乏症患儿的临床特征与基因诊断：对不明原因脑病的诊断启示

　　本刊推荐：本文报道一例由感染和激素使用诱发高氨血症脑病的部分OTC缺乏症患儿。研究通过全外显子测序鉴定出OTC基因c.958C>T(p.Arg320Ter)纯合变异，揭示该病可表现为复发性脑病伴急性肝衰竭，强调对不明原因脑病进行血氨检测的临床价值。

　　

在儿科神经领域，不明原因的急性脑病始终是诊断和治疗的重大挑战。这类疾病往往起病急骤、表现多样，且病因复杂，从感染性、免疫性到代谢性因素均可能参与其中。尤其令人困扰的是，某些遗传性代谢疾病在平素可能完全无症状，却在特定诱因下突然爆发，表现为危及生命的危象，极易被误诊为常见的中枢神经系统感染或自身免疫性脑炎。其中，尿素循环障碍（Urea Cycle Disorders, UCDs）便是这样一类隐匿的“代谢杀手”，而鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症（Ornithine Transcarbamylase Deficiency, OTC）作为最常见的尿素循环障碍之一，因其X连锁遗传特点和表现异质性，在临床诊断中尤其容易漏诊。

近期发表在《Indian Journal of Pediatrics》上的一篇病例报告，通过一例 tragic 的临床案例，深刻揭示了部分性OTC缺乏症的临床特点、诊断难点及治疗挑战。该研究由来自印度全印医学科学学院（AIIMS）Jodhpur分校的Mugundhakumar Balashanmugam、Daisy Khera等医生团队完成，他们详细记录了一名3岁女童的诊疗经过，并最终通过分子遗传学技术明确了诊断。

该研究主要采用了临床病例分析、影像学评估（脑部MRI）、脑电图（EEG）检查、生化检测（包括血氨、血清铜蓝蛋白等）、脑脊液分析（包括自身免疫性脑炎抗体和病毒学筛查）以及关键的全外显子测序（Whole-Exome Sequencing, WES）技术。患儿样本来源于该院儿科收治的临床病例。

临床特征与诊疗经过：

患儿为既往健康的3岁女性，首次就诊时表现为急性行为改变、运动障碍和全身性癫痫发作。初步检查包括脑MRI、血清铜蓝蛋白、脑脊液NMDA受体抗体及病毒学筛查均为阴性，脑电图显示额区δ刷样慢波。她最初被当作血清阴性自身免疫性脑炎治疗，接受了甲泼尼龙冲击和静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗，症状一度改善。然而3个月后，她再次出现行为异常、口部运动障碍、左侧肢体无力和局灶性癫痫发作。此时考虑的鉴别诊断包括复发性自身免疫性脑炎、卒中以及感染触发性脑病综合征（如伴双相癫痫和弥散受限的急性脑病）。复查脑MRI显示弥漫性皮质水肿，右侧大脑半球弥散受限（枕叶 spared）。由于左侧局灶性癫痫持续状态和意识水平下降，患儿需要气管插管并转入儿科重症监护室（PICU）。住院期间，她出现了急性肝衰竭和难治性高氨血症（峰值达300 μmol/L）。此时鉴别诊断扩展到POLG相关线粒体病、尿素循环障碍和Reye样综合征。尽管启动了氨清除疗法、进行了6次持续低效透析（SLED）和120小时的连续肾脏替代治疗（CRRT），但高氨血症仍反复反弹。尽管经过积极救治，患儿最终出现昏迷和脑干反射消失，不幸死亡。

分子遗传学发现：

死后通过全外显子测序发现，患儿OTC基因第9外显子存在一处纯合致病性变异：c.958C>T（p.Arg320Ter）。该变异导致蛋白质合成提前终止，符合X连锁遗传方式，证实为部分性鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症。

讨论与启示：

部分性OTC缺乏症患者可在诱发因素（如手术、感染或皮质激素使用）下发生代谢危象，导致高氨血症和神经精神症状。在神经病理方面，高氨血症对扣带回和岛叶皮质损害尤为显著，而中央沟周围和枕叶皮质相对 spared。肝脏受累可从孤立性肝细胞损伤到急性肝衰竭不等。本病例展示了部分OTC缺乏症的多样临床表现，并强调了对任何不明原因脑病进行血氨检测的重要性，这可能是提示该病的关键线索。

该研究的深刻意义在于提醒临床医生，对于表现复杂、复发性或激素治疗后反复的脑病，应高度警惕遗传代谢病的可能。尤其在资源有限的情况下，血氨是一项简单、快速且极其重要的筛查指标，早期识别和干预可能是挽救患者生命的关键。此外，该案例也揭示了基因检测在疑难疾病诊断中的决定性作用，为未来类似患者的精准诊断和管理提供了重要参考。