急性胰腺炎对胆囊切除术结局的影响：一项多中心回顾性研究揭示手术时机与预后的潜在关联

　　为解决急性胰腺炎(AP)后胆囊切除术最佳时机缺乏共识的问题，研究人员开展了一项多中心回顾性研究，比较了有无AP病史患者的胆囊切除术结局，并按AP严重程度和手术时机进行亚组分析。结果显示，AP术后15-31天手术可能更利于微创操作且不增加并发症风险，为临床决策提供了重要参考。

　　

在全球肥胖流行和胆石症发病率持续上升的背景下，胆源性急性胰腺炎(AP)已成为一种常见且严重的并发症。胆囊切除术是治疗症状性胆石症的金标准，但对于AP发作后何时进行手术这一关键问题，国际指南尚未达成明确共识。早期手术可能面临更高的技术难度和风险，而延迟手术则可能增加AP复发的可能性，这使得外科医生在临床决策时常陷入两难境地。为了填补这一知识空白，由Lukasz Nawacki领衔的研究团队在波兰六家医疗中心开展了一项大规模回顾性研究，其结果发表在《Langenbeck's Archives of Surgery》上，为这一争议话题提供了宝贵的实证数据。

研究团队采用了多中心回顾性观察性研究设计，数据收集时间跨度为2019年至2022年。研究纳入了六家外科中心（包括四家教学医院和两家省立医院）接受胆囊切除术的所有成年患者，无论手术指征如何。这种广泛纳入的策略旨在真实反映临床实践的全貌。关键数据包括患者 demographics（年龄、BMI）、手术指征（胆绞痛、胆囊炎、胆石性胰腺炎等）、手术方式（腹腔镜、开腹或中转开腹）、AP病史（当前发作或既往史）、基于亚特兰大2012分级的AP严重程度、手术与末次AP发作间隔时间、术中术后并发症、手术时长等。AP严重程度按亚特兰大2012标准分为轻度（无器官衰竭和局部/全身并发症）、中度（短暂器官衰竭、局部并发症或合并症加重）和重度（持续>48小时的器官衰竭）。统计分析采用R软件（4.3.1版），分类变量用卡方检验或Fisher精确检验，连续变量用Mann-Whitney或Kruskal-Wallis检验，显著性水平设为p<0.05。

研究共纳入4,183例患者，平均年龄55.1岁，70%为女性。其中3,948例无AP病史，209例有AP病史，26例为活动性AP期手术。结果显示，活动性AP患者最常见的手术指征是合并胆囊炎（53.85%），而有AP病史者则以胆石症为主（82.3%），差异具有统计学意义。在手术方式上，无AP病史组腹腔镜手术比例最高，活动性AP组开腹手术比例最高，而有AP病史组中转开腹率最高。手术时长在有AP病史组显著长于无AP病史组，但各组间术后并发症率无显著差异。

按AP严重程度分层分析显示，活动性AP患者中15.4%（4例）为重度AP。腹腔镜手术在轻度AP组比例最高（87.23%），在重度AP组最低（77.78%）；开腹手术则在重度AP组最常见（22.22%），轻度AP组最少。中转开腹最多见于轻度AP，中重度AP中未见报道。

按手术时机分层分析发现，AP发作后7天内手术者最常见指征是炎症（71.43%），而31天后手术者则以胆石症为主（91.72%）。急诊手术比例在7天内最高，31天后最低。腹腔镜手术在AP后15-31天实施频率最高，开腹手术在7天内最常见，中转开腹则多见于31天后。尽管未达统计学显著性（p=0.742），但AP后15-30天手术窗口显示出最低的开腹手术风险和最短的手术时长趋势。

在并发症方面，无论手术时机和AP严重程度如何，各组间均无显著差异。特别值得注意的是，14例有重度AP病史的患者全部在AP治疗完成31天后接受手术，其中2例接受开腹手术，12例接受腹腔镜手术，与其他组相比无显著差异。

研究结论表明，活动性AP期间手术最常见的原因是合并炎症，而AP发作31天后手术则主要针对胆石症。虽然统计上不显著，但数据提示AP治疗后15-31天可能是实施胆囊切除术的有利时间窗口，此时微创手术实施率更高，手术时间更短。重要的是，不同手术时机的并发症风险并无差异，这表明在此时间窗内手术不会增加患者风险。

这些发现与国际胰腺病协会(IAP)/美国胰腺协会(APA)修订指南、日本指南和TG18的推荐方向一致，都建议轻度胆源性胰腺炎应行早期胆囊切除术，而重度病例则应延迟干预。研究为临床医生决定AP后手术时机提供了有价值的现实世界证据，特别是支持了中度AP患者可能在发作后2-4周从微创手术中获益的观点。然而，由于回顾性研究的固有局限性和重度AP样本量较小，这些结论仍需通过前瞻性多中心试验进一步验证。这项研究最终强调了个体化治疗决策的重要性，以及建立基于证据的AP后胆囊切除术时机指南的迫切需求。