全髋关节置换术后罕见但日益重要的并发症：基于Letournel分型的假体周围髋臼骨折（PPAF）治疗策略与算法研究

　　针对全髋关节置换术后日益增多的假体周围髋臼骨折（PPAF）这一复杂并发症，瑞士伯尔尼大学团队系统综述了基于Letournel分型的治疗策略。研究提出结合术前CT评估、AAOS/Paprosky分型及UCS分类的综合性诊疗路径，确立以植入物稳定性为核心的决策算法，为同时需要骨折修复和翻修技术的复杂病例提供了循证指导。

　　

随着全球人口老龄化进程加速，全髋关节置换术（THA）已成为治疗终末期髋关节疾病的主流手术。据统计，到2040年德国初级THA数量将增长27%，美国、英国和澳大利亚也呈现类似趋势。在这一背景下，假体周围髋臼骨折（PPAF）作为一种罕见但日益重要的术后并发症，正受到骨科领域的重点关注。其发生率虽仅0.07%（约为假体周围股骨骨折的1/50），但处理难度极大，需要同时具备骨折修复和翻修关节成形术的专业知识。

目前PPAF治疗的证据基础有限，主要基于病例系列和回顾性研究。不同类型的PPAF（术中、创伤性和病理性）需要差异化治疗方案，还需综合考虑患者年龄、植入物稳定性、骨质量等个体因素。这种复杂性使得建立标准化治疗流程成为临床实践的迫切需求。

为此，瑞士伯尔尼大学医院创伤与骨科外科的Jose A. Roshardt团队在《Die Unfallchirurgie》发表了系统性综述，提出基于Letournel柱概念的治疗算法。该研究通过整合多种分类系统（包括Judet-Letournel分型、AAOS骨缺损分类、Paprosky改良分型和统一分类系统UCS），建立了以植入物稳定性为核心决策因素的治疗路径，为这种复杂并发症提供了从诊断到手术的全面指导。

研究采用的主要技术方法包括：1）基于CT金属伪影抑制的三维影像评估；2）多模式X线摄影（骨盆前后位、髋轴位、闭孔位及髂骨斜位）；3）针对血管损伤风险的CT血管造影；4）综合应用Ilioinguinal入路、改良Stoppa入路和Pararectus入路等手术入路技术；5）臼杯-笼复合体（Cup-Cage）重建技术和牵引技术（Distraction Technique）等特殊假体固定方法。所有病例数据来源于临床实践中的真实病例队列。

诊断学特征

PPAF诊断需要全面了解患者生活状况、假体功能、既往手术史和创伤机制。低能量创伤可能由原有植入物松动引发，而既往髋关节疼痛可能提示无菌性或感染性松动。CT扫描与金属伪影抑制技术是关键诊断工具，可准确分析骨折形态和植入物稳定性，特别有助于评估柱完整性、骨缺损和溶骨性病变。当出现骨盆内植入物迁移或血管损伤疑似时，CT血管造影成为必要检查。

分类系统

PPAF分为术中和术后骨折。术中骨折常发生在非骨水泥型假体植入或取出过程中，风险因素包括骨质量差、骨缺损、溶骨和臼杯错位。术后骨折多为创伤性，也可由感染、溶骨或肿瘤引起。Judet和Letournel分型将骨折分为5种简单类型和5种关联类型，虽源自天然关节手术，但对描述骨折形态仍有价值。AAOS分类区分空腔性、节段性和混合型缺损以及骨盆不连续。Paprosky分型（2003年修订版）额外考虑了骨折发生时间因素。统一分类系统（UCS）将PPAF编码为IV/6，借鉴Vancouver分型原则定义了A-F型骨折。

手术入路选择

THA初次手术最常用后侧、外侧和前侧入路。PPAF翻修时，原入路仅当能充分暴露骨折且可安全扩展时才复用。选择取决于骨折模式、需暴露结构和假体翻修需求。后柱受累时，单纯前路入路通常不足，需补充后路暴露。需要直接检查臼杯或股骨组件时，可采用转子截骨术。前柱或四方区骨折首选前路腹膜外入路，其中Pararectus入路可同时处理前柱、四方体并后置螺钉，无需额外切口。

治疗算法

治疗策略基于骨折形态（包括移位程度）、植入物稳定性和骨缺损情况制定。未移位骨折伴稳定植入物（Paprosky Della Valle IA或IIIA型）可保守治疗，部分负重6-8周。

移位骨折伴稳定植入物且>50%骨支撑面时，可单独行骨折切开复位内固定而不更换假体。后柱骨折经原后路处理，前柱或四方区骨折需前路（如Pararectus入路）手术，可通过骨折处从骨盆内评估植入物稳定性。

术中发现的移位骨折（如Paprosky Della Valle IB型）需先移除臼杯，完全暴露骨折后行开放复位固定。无显著骨缺损的骨盆不连续（IIIA或VA型）可采用后柱压缩骨合成术，结合重建钢板。额外前柱处理可通过经皮螺钉完成。骨移植可促进骨愈合。充足骨床时植入非骨水泥半球形翻修臼杯并通过螺钉固定，或使用带骨水泥内衬的螺钉固定翻修环。

术后骨折伴植入物不稳定（如IIIB型）通常需要手术。骨折模式按Letournel分型指导手术计划。骨合成术可提供足够稳定性，降低植入物选择复杂度。后柱处理同上，前柱受累时采用上耻骨钢板同时稳定四方体，防止臼杯内侧移位。此类病例遵循A框架结构原则，通过固定前后柱，使螺钉固定臼杯组件连接两结构。

显著骨缺损的骨盆不连续（如VB型）采用臼杯-笼复合体技术。植入非骨水泥多孔翻修臼杯（常使用Jumbo臼杯），辅以支撑环提供额外螺钉锚定。大缺损可用松质骨移植或模块化增强体填补。长期随访（15年）显示生存率73-84%，并发症包括脱位（7-11%）、感染（9-13%）和无菌性松动（4-6%）。

替代方案牵引技术通过逐级扩臼直至前上和后下边缘新鲜化，植入比最终扩臼器直径大6-8mm的半球形组件，通过压配稳定和韧带整复张力实现间接复位。2-7年随访显示低并发症率，无菌性松动伴臼杯迁移最常见（3-5%）。破坏性骨缺损无法常规锚定时，可使用带额外翼板假体或定制半骨盆假体，后者基于CT规划，固定在残留骨上。中期随访（10年）生存率达81-90%，但脱位率高达25%。

研究

研究结论强调，PPAF治疗需要综合骨折类型、植入物稳定性和患者因素的差异化分析。必须坚持应用Letournel柱概念（前柱/后柱）的骨折稳定原则，追求臼杯的稳定固定，辅以骨合成术增强初始稳定性并减少复杂植入物需求。这种综合处理方法需要创伤外科和骨科专业知识的紧密结合，为未来PPAF的标准化管理奠定了重要基础。

该研究的核心价值在于首次系统整合了多种分类系统和手术技术，形成了可临床推广的治疗算法。随着THA手术量的持续增长，这种基于循证医学的综合策略将有助于提高PPAF治疗效果，减少并发症，最终改善患者生活质量。特别值得注意的是，算法中强调的逐步决策流程（从稳定性评估到入路选择再到重建技术）为处理这种复杂并发症提供了清晰临床路径，对骨科医师具有重要指导意义。