抗血小板治疗继发弥漫性肺泡出血：急性冠脉综合征中罕见但危及生命的并发症分析与病例启示

　　本刊推荐：针对抗血小板治疗继发弥漫性肺泡出血(DAH)这一罕见但致命的问题，研究人员通过一例74岁男性急性冠脉综合征(ACS)患者的临床案例，探讨了DAH的临床特征、诊断及管理策略。研究证实，及时识别并停用可疑药物（如替格瑞洛ticagrelor）、启用糖皮质激素治疗可显著改善预后。该研究为临床医生在抗血小板治疗中识别和管理DAH提供了重要参考。

　　

在心血管疾病治疗领域，抗血小板药物是急性冠脉综合征(ACS)和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后预防血栓形成的基石。然而，在极力遏制缺血事件的同时，药物引发的出血风险亦不容忽视。其中，弥漫性肺泡出血(diffuse alveolar hemorrhage, DAH)作为一种罕见但极具威胁的并发症，起病急、进展快，易导致急性呼吸衰竭，死亡率极高。尽管以往认为DAH多与免疫性疾病或感染相关，但近年来，抗血小板药物引起的DAH病例偶有报道，尤其在使用新型P2Y12抑制剂如替格瑞洛(ticagrelor)时。由于临床表现缺乏特异性，DAH常被误诊为肺部感染、心力衰竭或慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重，从而延误治疗。在这一背景下，Akshita等人在《The Egyptian Journal of Bronchology》报告了一例继发于抗血小板治疗的DAH病例，为临床识别和处理此类急症提供了宝贵经验。

为深入探究该案例，作者团队采用了一系列临床常用的诊断与管理方法，包括影像学检查（胸部X光及CT扫描）、支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage, BAL)及实验室检验（自身免疫抗体和感染标志物检测）。病例来自印度Himachal Pradesh地区一位74岁男性，具有高血压和长期吸烟史。

病例展示：

患者因突发气短和胸痛就诊，心电图显示ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，接受了左回旋支经皮冠状动脉介入治疗(PCI)并植入支架。术后接受三重抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛）。12小时后，患者出现咯血和严重呼吸困难，影像学显示双肺弥漫性渗出和结节，支气管肺泡灌洗呈血性液体且含大量红细胞和含铁血黄素巨噬细胞，确诊为DAH。

诊断方法：

通过系统排除感染、自身免疫病和其他出血原因，并结合用药时序，将DAH归因于替格瑞洛。随后停用该药，保留阿司匹林和氯吡格雷，并启动泼尼松治疗。

治疗与结果：

停药并给予糖皮质激素后，患者症状明显改善，咯血减少，氧合好转，最终康复出院。8个月后随访，患者未再出现咯血或呼吸系统症状。

讨论：

DAH作为抗血小板治疗的罕见并发症，多见于高龄、吸烟、伴有COPD等基础肺疾病的人群。其机制可能与药物导致肺泡毛细血管膜损伤有关。替格瑞洛作为一种强效抗血小板药物，因其可逆性结合特性，更易引发出血风险，且血小板输注效果有限。本案例强调了在抗血小板治疗中保持对DAH的高度警惕性，尤其是当患者出现咯血、不明原因贫血和肺部浸润影时，应尽早行支气管镜和BAL以明确诊断。

结论与意义：

本研究突显了替格瑞洛相关DAH的潜在风险，并表明及时识别、停药并采用免疫抑制治疗可有效改善预后。此外，也为临床中抗血小板药物的合理选择与个体化治疗提供了警示。该案例进一步证实，多学科协作与早期干预是降低DAH死亡率的关键。未来需更大样本研究以明确其发生机制和防治策略。

本研究由印度马哈瑞希·马克德什瓦尔医学院呼吸内科团队完成，病例数据真实，结论具有较强的临床参考价值。论文已于2025年10月4日在线发表。