青光眼手术患者使用华法林与DOACs的出血并发症及二次手术风险比较：一项大型回顾性队列研究

　　本研究通过TriNetX全球健康数据库，对比了华法林与直接口服抗凝药（DOACs）在青光眼手术（包括小梁切除术和房水引流装置置入/修复术）后的出血风险。结果显示，华法林组患者术后玻璃体出血（RR 1.949）、结膜出血（RR 1.329）、视网膜出血（RR 1.512）和前房积血（RR 1.740）风险显著高于DOACs组（p < 0.05），但两组在脉络膜出血、围手术期丝裂霉素C注射和二次手术风险方面无显著差异。

　　

引言

抗凝治疗在预防心房颤动等疾病引起的血栓栓塞事件中具有重要作用。华法林作为维生素K拮抗剂，通过抑制多种凝血因子（II、VII、IX、X）及蛋白C和S的合成发挥抗凝作用，但其治疗窗窄、出血风险高，需频繁监测。2010年，美国FDA批准了直接口服抗凝药（DOACs）的临床应用，这类药物通过直接抑制凝血酶或Xa因子实现抗凝，具有疗效确切、不良反应少、无需常规监测等优势。到2020年，DOACs在房颤患者中的使用率从2011年的4.7%上升至47.9%，而华法林的使用率从52.4%下降至17.7%。尽管如此，DOACs仍存在出血风险。

青光眼滤过手术，包括小梁切除术和房水引流装置修订或修复术，虽然发生严重出血并发症的风险较低，但仍可能出现威胁视力的出血事件，如脉络膜上腔出血（发生率约0.8%）、玻璃体出血、视网膜出血和前房积血等。已知的危险因素包括高龄、近视、无晶状体眼和既往眼内手术史。由于全身抗凝治疗会增加基线出血风险，不同类型的抗凝药物可能对手术安全性及术后结局产生影响。目前尚无研究比较接受华法林与DOACs治疗的青光眼手术患者在出血并发症和二次手术风险方面的差异。

材料与方法

本研究利用TriNetX全球联合健康研究网络进行了一项回顾性队列分析。该数据库覆盖了67个医疗机构的114,458,327例患者数据，所有数据均经过去标识化处理，符合HIPAA隐私条例，并获得伦理审查豁免。

研究纳入18岁以上、在2000年1月1日至2025年1月1日期间首次接受青光眼滤过手术（根据CPT编码：66170、66172、65850代表小梁切除术；66174、66175、66179、66180代表房水引流装置手术）的患者。根据术前抗凝药物使用情况，将患者分为华法林组（15,336例）和DOACs组（22,358例）。DOACs包括利伐沙班（Xarelto）、贝曲沙班（Bevyxxa）、达比加群酯（Pradaxa）、依度沙班（Savaysa）和阿哌沙班（Eliquis）。排除标准为：既往使用过另一类抗凝药物，或索引日期前有出血并发症史（包括脉络膜出血/破裂[H31.3]、前房积血[H21.0]、玻璃体出血[H43.1]、结膜出血[H11.3]、视网膜出血[H35.6]或眼周挫伤[S00.1]）。

采用1:1倾向评分匹配法平衡两组间年龄、性别、种族、2型糖尿病、高血压、高脂血症和尼古丁依赖等协变量。匹配后，每组各保留15,019例患者。主要结局指标为术后1年内发生的出血并发症，次要结局为出血后1年内因并发症需行二次手术（包括重复小梁切除术、房水引流装置修订/修复或再置入）的风险。采用风险比（RR）和95%置信区间（CI）进行统计分析，显著性水平设定为p < 0.05。

结果

匹配后两组基线特征均衡（所有协变量标准化差异<0.1）。华法林组患者术后发生玻璃体出血（RR 1.949，95% CI 1.563–2.431，p < 0.0001）、结膜出血（RR 1.329，95% CI 1.007–1.710，p = 0.0459）、视网膜出血（RR 1.512，95% CI 1.145–1.997，p = 0.0033）和前房积血（RR 1.740，95% CI 1.240–2.462，p = 0.0015）的风险显著高于DOACs组。两组在脉络膜出血（RR 1.556，p = 0.1401）、术中或术后丝裂霉素C注射（RR 1.167，p = 0.6307）和眼周出血（RR 0.783，p = 0.4346）方面无显著差异。

在二次手术风险分析中，共有623例使用抗凝药（华法林或DOACs）且发生出血并发症的患者，与12,871例未使用抗凝药但发生出血并发症的对照组患者进行匹配。匹配后每组各616例。结果显示，抗凝药使用组与对照组在重复小梁切除术（RR = 1.412，p = 0.2662）或房水引流装置修订/修复（RR = 0.925，p = 0.6792）风险方面无显著差异。

讨论

本研究结果表明，与DOACs相比，华法林的使用与青光眼术后某些出血并发症风险增加相关，但这些并发症大多预后良好，且未增加二次手术的需求。例如，前房积血通常可在无视力损害的情况下自行吸收，玻璃体出血和视网膜出血在青光眼术后也多可自发消退，结膜出血一般在1–2周内消退。最重要的是，威胁视力的严重并发症——脉络膜上腔出血的发生风险在两组间无显著差异。

华法林出血风险较高的原因可能与其作用机制和药代动力学特性有关。华法林抑制多种维生素K依赖性凝血因子，治疗窗窄，易受饮食、合并疾病和遗传因素影响，需频繁监测以维持国际标准化比值（INR）在治疗范围内，而患者常因超出治疗范围而面临出血风险。DOACs则针对单一凝血因子（Xa或IIa），抗凝效果更可预测，药物相互作用少，且无需常规监测。

关于围手术期抗凝药管理，目前尚无统一指南。尽管继续使用抗凝药可能增加出血风险，但停用则可能导致心肌梗死、卒中等血栓栓塞事件。本研究提示，华法林相关出血并发症多为自限性，且不增加二次手术风险，这为继续抗凝治疗提供了支持。值得注意的是，在白内障手术中，继续抗凝治疗并未显著增加出血事件，且已成为许多临床医生的选择。

与既往研究相比，本研究首次在青光眼手术中直接比较了华法林与DOACs的出血风险。Law等曾报道抗凝药（作为整体）比抗血小板药物具有更高的出血风险，但未区分不同抗凝药物类别。本研究进一步揭示，即使在抗凝药内部，不同药物类别的风险也存在差异。

本研究的优势在于使用大型全球数据库，样本量大，经严格倾向评分匹配控制混杂因素，提高了结果的可靠性和普适性。然而，研究也存在一些局限性：依赖ICD-10和CPT编码可能导致分类偏差；未能纳入所有潜在混杂因素（如青光眼严重程度、角膜厚度、手术医生经验和社会经济状况）；未排除联合进行白内障手术的患者。此外，丝裂霉素C注射的编码未能区分术中与术后使用，可能影响结果解读。

结论

本研究显示，接受青光眼滤过手术的患者中，华法林使用者术后发生玻璃体出血、结膜出血、视网膜出血和前房积血的风险显著高于DOACs使用者，但两组在脉络膜出血、围术期丝裂霉素C使用和二次手术风险方面无显著差异。这些发现提示，尽管华法林可能增加某些自限性出血事件的风险，但抗凝治疗本身并未增加需手术干预的严重并发症的发生率。

在临床实践中，眼科医生应综合考虑患者个体情况，权衡抗凝治疗的全身获益与眼部手术风险。对于正在使用华法林的患者，应考虑转换为DOACs的可能性以降低出血风险。若继续使用华法林，应密切监测INR，确保术前处于理想治疗范围。此外，尽管本研究支持在青光眼手术中继续抗凝治疗，但最终决策需多学科团队参与，兼顾患者心血管风险和眼科手术需求。

未来研究应直接比较继续与暂停抗凝治疗在青光眼手术中的风险获益比，并探索更多潜在影响因素，以优化围手术期管理策略，改善患者预后。