全科实践中急性鼻窦炎抗生素决策的复杂性：临床不确定性、非临床压力与诊断实践的交织

　　本综述深入探讨了丹麦全科医生（GPs）对急性鼻窦炎（ARS）的抗生素处方决策过程，揭示了临床不确定性、CRP（C-reactive protein）检测争议、患者期望及医患关系等多重因素如何影响抗生素使用。研究强调标准化诊断的挑战及抗菌药物耐药性（AMR）背景下优化抗生素管理（stewardship）的紧迫性。

　　

“一切始于诊前”：工作人员主导的分诊如何塑造ARS护理

在丹麦的全科诊所中，患者的管理流程往往在正式诊询之前就已启动。前台医疗专业人员——包括秘书、护士或医学生——通过电话或现场接待完成初步分诊，评估症状并决定是否需要安排医生接诊。许多患者在此阶段直接获得初步建议和非处方药物治疗方案，而并非全部获得诊询机会。医生普遍对团队的分诊能力表示高度信任，认为其能有效分流患者且不损害医疗质量。

然而，不同诊所的工作流程存在显著差异。在医生短缺或患者流量高的实践中，护士常依据由全科医生制定的详细协议独立开展诊询，仅在遇到不确定性时才请求医生介入。部分医生甚至仅基于护士的评估就直接开具抗生素处方，而无需亲自检查患者。相反，另一些诊所则坚持所有患者必须由医生接诊，主要出于对护士诊断准确性的担忧。这些医生认为，鉴于ARS症状可能存在非典型或重叠表现（如鼻塞、脓涕、面部疼痛、头痛、发热等），且需考虑多种鉴别诊断，仅凭护士的医学培训及有限的诊断工具可能增加误诊风险。因此，他们视亲自诊察为确保诊断精确度和维持高标准护理的关键。

两个诊断世界：经验直觉与规则谨慎的碰撞

尽管同属全科专业，医生们的诊断方法却呈现出鲜明对比。经验丰富的全科医生常依赖多年临床实践形成的直觉和模式识别，诊断过程几乎自动化，强调效率和对自身常规的高度自信。他们认为严格遵循指南并非必需，例如一位医生表示：“诊断花不了多长时间。这些病例我见得太多了，本能就知道该怎么做。”

与之相对，培训期医生则表现出对指南的严格遵守和细致遵从。他们将全科医学视为充满隐藏复杂性的领域，即使轻微症状也可能预示严重疾病，因此倾向于在诊询前反复查阅协议，采取更为谨慎、彻底的方法。此外，医患关系的性质也深刻影响诊断路径。熟悉的老患者允许经验丰富的医生进行更直观高效的评估，而新患者则需更详细的检查。

尽管方法各异，大多数医生共享一套以症状为核心的诊断基础。关键症状如头痛、脓性鼻涕、鼻后滴漏、咳嗽、鼻塞和发热构成评估核心。面部窦性疼痛常通过触诊和位置测试（如嘱患者前倾以评估不适）来评估。医生强调，诊断不能依赖单一发现，而需对所有临床信息进行综合研判。

然而，诊断不确定性仍不可避免，尤其在疾病早期症状轻微或非特异时。此时，对症治疗（如鼻用减充血剂、镇痛药、盐水冲洗）成为首选方案，并建议若症状恶化则随访。若无改善，转诊至耳鼻喉专科常作为下一步。正如一位医生所言：“作为医生，我们永远不应完全肯定，但在被证明否则之前承诺诊断是合理的。不确定性是医疗实践固有且日常的一部分。”

CRP陷入交叉火力：抗生素决策中的指南、安抚抑或无关紧要？

当涉及治疗决策时，医生们突出强调了ARS管理中的一个持续挑战：缺乏可靠的鉴别病毒性与细菌性感染的确诊检测方法。在此背景下，开具抗生素的决策常依赖于临床判断。

为增强诊断准确性，部分医生采用C反应蛋白（CRP）检测。然而，其应用充满争议。支持者视其为有用工具，可辅助治疗决策；质疑者则对其可靠性存疑，认为它更多是患者安抚手段而非确定性诊断标志物。关于CRP临界值的争论尤为激烈，医生们对其诊断准确性及临床相关性意见不一。研究中报告的启抗阈值范围广泛（从11 mg/L至60 mg/L），平均值为50 mg/L——这与丹麦现行指南建议的考虑抗生素的阈值（≥50 mg/L）相符，但远高于其他一些研究中仅>10 mg/L即提示细菌感染的观点。

更有医生直言，若症状与临床发现符合细菌感染，CRP结果变得无关紧要，他们曾见过CRP水平低于5 mg/L却仍存在细菌性鼻窦炎的情况。尽管存在诊断不确定性，大多数医生倾向于保守策略，将抗生素保留给特定案例。他们优先依赖症状管理，仅在症状持续或加重时考虑抗生素，并仔细权衡个体风险因素（如免疫抑制、合并症、病史、年龄）。

多数医生遵循循证处方实践，但多人承认外部压力——如患者坚持、时间限制、避免冲突的愿望——偶尔会影响其临床决策。一位医生坦承：“当患者争论时很令人沮丧。我不否认有时只是为了结束争执而开了抗生素。”在处方态度上，存在明显的代际差异。资深全科医生反思过去抗生素用于ARS曾是常规且很少受到质疑；而培训期医生则受当前医学教育（强调抗生素管理和AMR风险影响）引导，对抗生素使用更为谨慎。

“有时像一场谈判”：管理患者期望而不失管理

除了区分病毒性与细菌性感染的临床挑战外，医生们发现患者期望是同等复杂的障碍。文化信仰、既往抗生素使用经验、对即时症状缓解的追求常常影响患者对抗生素治疗的需求。

许多医生认识到，有效沟通是减少不必要处方的关键，并强调共享决策在抗生素管理中的重要作用。有时，这个过程感觉像一场谈判，需要在确保患者感到获得适当护理与不妥协临床判断之间取得平衡。然而，部分医生承认患者期望对其处方决策的影响。对这些医生而言，维持医患关系和满足感知到的患者需求偶尔优先于严格临床协议。在此类情况下，抗生素处方并非仅基于医疗必要性，而是为符合患者要求和确保满意度。

在思考减少不必要抗生素处方的策略时，医生们一致强调患者教育是促进负责任抗生素使用的核心工具。他们认为，让患者参与关于AMR、ARS通常自限性病程、病毒与细菌感染关键区别的有意义的讨论，对于转变患者期望至关重要。此类教育努力不仅降低了抗生素需求，还强化了对症管理的理论依据，使患者理解与循证护理保持一致。此外，医生感到这些互动促进了共享决策，使患者在治疗中发挥积极作用，同时培养信任和提高非抗生素管理策略的依从性。

尽管大多数医生倾向于保守处方，他们对AMR的看法各异。一些人视其为需更严格抗生素管理的紧迫问题；另一些人则优先考虑即时患者护理，有时将公共卫生考量置于背景中。尽管如此，所有医生都同意需要负责任处方、将抗生素限制于必要案例、在可行时进行细菌培养、以及优先选择窄谱而非广谱药物。

讨论与启示

该研究揭示了诊断和管理ARS的复杂性，特别是在与抗生素处方行为及临床判断相关的多个维度上。患者就诊流程虽结构标准化，但其下的患者评估方法却呈现多样性。护士主导的诊询中医生参与度可变，且部分全科医生仅基于护士评估即开具抗生素处方的做法，引发了对诊断准确性及抗生素管理潜在风险的关注。

诊断方法中存在显著差异。经验丰富的全科医生常依赖个性化常规和模式识别，而培训期医生则更严格地遵循指南。这种可变性反映了初级保健决策的背景敏感性质，不应被视为次优实践，而是医生根据临床背景、自身专业知识及与患者关系调整诊断策略的表现——当不确定性得到深思熟虑的面对时，可能最终增强诊断准确性和护理质量。

症状和体征（如窦性疼痛、头痛、脓性鼻涕、发热）的使用与既定指南一致，但区分病毒性与细菌性感染仍然困难。CRP检测被广泛用作支持工具，但其解读存在变异且临界值选择缺乏一致性，凸显了在由不确定性塑造的领域中定义标准化诊断参数的更广泛挑战。CRP的流行可能反映了管理诊断模糊性的愿望，但应注意没有任何测试能完全解决全科医学中的解释挑战——其中基于经验、直觉和关系知识的临床判断对于驾驭这些诊断灰色地带仍然至关重要。

此外，研究发现某些情况下抗生素处方可能优先于诊断准确性。这可能是由满足患者期望或管理时间压力的尝试驱动，但此种从“诊断优先”模式的偏离可能带来显著的公共卫生风险。鉴于相当比例的ARS病例无抗生素即可缓解，过早处方可能造成过度治疗和遗漏替代诊断的双重风险。

处方行为还受到非临床因素的影响。医生经验、习惯实践及医患关系均影响处方，这突出了临床证据与人际压力之间的潜在张力。培训期医生通常更遵循协议且对不必要处方更为谨慎。虽然解决患者期望可以理解，但这引发了如何最佳平衡个体患者满意度与更广泛的抗生素管理需求的问题。

患者教育被广泛视为对抗误解（如抗生素对病毒有效）和减少不必要处方的关键工具。受过教育的患者更可能接受对症护理且较少要求抗生素。将教育策略与诊断培训相结合可能加强管理和改善结局。然而，处方很少是纯粹的生物医学决策——它涉及驾驭抵抗简单标准化的期望、习惯和人际动态。

研究采用定性设计和半结构化访谈允许深入探索这些视角，并具有澄清和跟进的可能性。但必须承认若干局限性：一次小组访谈可能抑制个人表达；样本量较小且地理集中可能限制临床方法、患者群体和实践环境的多样性；未纳入护士视角可能缩小对临床决策的洞察范围；招募由秘书中介可能引入偏差；参与医生可能更关注抗菌药物管理问题； quote翻译可能造成细微意义丢失。尽管如此，该研究仍提供了关于医生如何对待临床决策及影响其选择因素的深入知识。

最终，该研究强调了诊断和管理ARS的复杂性，揭示了影响抗生素处方的众多因素。医生参与度、诊断实践和CRP阈值的可变性强调了建立标准化临床协议的更广泛挑战。虽然经验丰富的医生常依赖常规和非临床压力，但此类习惯可能带来误诊和不适当抗生素使用的风险，破坏对抗AMR的努力。加强诊断培训、患者教育和推广循证指南可能有助，但假设仅这些就能确保最佳处方则忽略了临床工作的细微现实。诊断过程由不确定性中介并被各种竞争优先级塑造——一些医生受公共卫生目标指导，另一些受患者需求或工作流程效率驱动。因此，改进抗生素管理可能不仅需要增强诊断培训和指南依从性，还需要欣赏临床决策中固有的复杂性和不确定性。