瑞典PAP实施障碍与策略：医疗人员与管理层视角的混合方法研究

　　瑞典初级保健中体力活动处方（PAP）虽被推荐但实施不均。本研究通过混合方法设计，探讨低处方率地区医护人员及管理者视角下的实施障碍与策略。发现时间约束、指南缺失及培训不足是主要障碍，而多层级领导力承诺、定制化培训及系统化监测是推动PAP常态化的关键。研究为全球PAP实施提供了可转移的策略框架。

　　

在全球范围内，体力活动不足已成为非传染性疾病（NCDs）和过早死亡的主要风险因素。世界卫生组织（WHO）指出，20-30%的过早死亡归因于体力活动不足，且预计2020至2030年间可能因 inactivity 导致5亿可预防的NCDs病例，相关医疗成本高达每年270亿美元。尽管WHO推荐每周150-300分钟的中等强度体力活动，全球仍有超过25%的成年人未能达标，在瑞典这一比例更高达34%。

促进体力活动已成为全球和国家健康战略的核心目标，也是联合国2030年议程中“确保各年龄段健康生活与福祉”的关键组成部分。在瑞典，体力活动被纳入国家公共卫生目标，涉及生活方式和健康公平。医疗部门因其广泛的人口覆盖和高可信度，在这一努力中扮演着中心角色。2021年，瑞典初级保健记录超过3600万次访问，凸显其作为预防性干预重要平台的潜力。

瑞典国家健康与福利委员会（NBHW）推荐使用体力活动处方（PAP）作为初级保健中的标准方法。PAP包括个体化咨询、书面处方、随访以及基于《疾病预防与治疗中的体力活动》（FYSS）手册的临床指导，并鼓励与社区活动提供者合作。尽管PAP已在瑞典所有地区正式采用，并逐渐被其他欧洲国家采纳，但处方率在不同地区间仍不一致，PAP常被视为次要措施而非标准护理的一部分。

实施PAP面临多重障碍，包括对PAP不熟悉、对其证据基础和预防作用了解有限、管理支持不足、培训不充分、流程不明确以及时间限制等。地区间支持结构、培训机会和专业网络的差异进一步加剧了实施的不平等。由于PAP属于复杂干预，其实施高度依赖语境，成功条件可能因设置而异。语境既包括结构因素（如人员配置、地理位置），也包括社会动态（如常规、领导力、专业间关系）。实施过程反过来也可能重塑这些动态，长期成功取决于个体和组织层面的行为改变。

为深入理解这些挑战，本研究采用解释性序贯混合方法设计，聚焦于瑞典一个人口稀疏、初级保健服务地理分散的地区，从医护人员和管理者视角探讨PAP实施的障碍及强化策略。

本研究于2024年春季在瑞典中部一个人口稀疏地区进行，采用解释性序贯混合方法设计，结合定量调查和定性访谈。调查通过Qualtrics软件进行，覆盖75名医护人员和18名管理者，响应率分别为54%和90%。随后对14名参与者（9名医护人员和5名管理者）进行半结构化访谈，访谈数据通过内容分析，以规范化过程理论（NPT）为指导框架。定量数据分析使用SPSS进行描述性统计、卡方检验和逻辑回归，定性数据通过演绎内容分析编码至NPT构建。

研究发现，尽管84%的医护人员每月至少提供一次基本体力活动建议，但仅16%定期开具PAP。物理治疗师比其他医护人员更常开具PAP（32% vs. 8%, p=.018），且在调整分析中仍显著（OR 4.0, 95% CI 1.01-15.83）。PAP相关文件记录普遍较低，根据医疗干预分类（KVA）代码，仅少数报告定期记录合格咨询（31%）、PAP处方（44%）或随访（41%）。物理治疗师在咨询（100% vs. 72%, p=.003）、开具PAP（74% vs. 36%, p=.003）和随访（78% vs. 32%, p<.001）方面自评能力更高。女性医护人员比男性更信任PAP证据（88% vs. 57%, p=.013）。仅38%接受过PAP培训，81%不知晓现有指南。时间约束（53%）和指南缺失（48%）是最常见障碍，年长医护人员（≥46岁）更易报告时间约束（OR 3.6, CI 1.27-10.16）。管理者更常强调PAP目的不明确和患者 reluctance，而医护人员则强调培训不足和管理 prioritisation。尽管如此，69%的医护人员和75%的管理者支持增加体力活动咨询。

定性分析揭示了四个主题：需通过培训活动建立共识（ coherence）、需适应材料和常规以促进参与（ cognitive participation）、需清晰领导和资源以实现集体可持续行动（ collective action）、需在不同层级组织PAP工作以进行系统监测（ reflexive monitoring）。受访者描述PAP常被视为“被遗忘的项目”，缺乏持续强调和整合至护理流程。领导力和组织支持被视为关键，但PAP常未被管理者积极推广，而是依赖个体员工主动性。员工流动和时间限制进一步阻碍实施。建议包括简化流程、多语言患者材料、改进社区合作以及技术解决方案如文档系统或PAP应用程序。

讨论部分强调，PAP虽被广泛认为证据充分且相关，但使用不一致且未充分整合至常规实践。核心障碍包括时间约束、缺乏共识、参与不足、领导力弱和随访有限。然而，医护人员和管理者的强烈兴趣表明，若确保规范化核心机制，则存在可持续实施的有利条件。 coherence需通过共享理解和可及患者材料加强； cognitive participation需通过培训和地方PAP协调员强化； collective action依赖清晰结构、内部外部网络及社区提供者合作；领导力通过分配时间和资源确保合法性。这些应视为必要长期投资而非临时建议。研究结果可转移至其他面临PAP实施挑战的健康系统。

研究优势包括混合方法设计增强理解深度，与地区利益相关者合作提升语境相关性。限制包括样本量小可能限制统计 power 和普适性，参与偏倚无法排除。未来研究应纳入患者视角，采用纵向设计，使用更大更系统样本验证结果。

总之，本研究为强化PAP实施提供了重要见解，强调多层级策略和系统投资的重要性，以促进体力活动在初级保健中的常态化，最终贡献于全球健康促进和公平。