肾内静脉血流模式预测危重患者液体去除成功的前瞻性探索研究

　　本刊推荐：为解决危重症患者液体去留时机判断难题，研究人员开展肾内静脉血流（IRVF）模式与静脉超负荷超声（VExUS）评分的前瞻性研究，发现不连续IRVF模式可高敏感预测液体去除成功（OR=4.31），且其改善与NT-proBNP下降显著相关，为床旁评估静脉充血提供了生理学新工具。

　　

在危重症患者的治疗过程中，液体复苏是维持组织灌注的关键措施，但过量液体积聚会导致静脉充血、器官功能障碍和不良临床结局。尽管液体治疗的降阶梯（de-escalation）阶段旨在实现负液体平衡，但确定最佳液体去除时机仍缺乏精准可靠的床旁评估工具。传统方法如临床检查、影像学检查和生物标志物检测在早期静脉充血识别方面存在局限，这促使研究者探索更有效的监测手段。

点式护理超声（POCUS）技术的发展为实时无创容量评估提供了新途径。静脉超负荷超声（VExUS）评分通过整合下腔静脉、肝静脉、门静脉和肾内静脉的多普勒成像，系统性量化静脉充血程度。而肾内静脉血流（IRVF）模式评估能直接反映肾脏静脉充血状态，由于肾脏是 encapsulated organs（被膜器官），对静脉压力变化尤为敏感。此前研究多集中于心力衰竭人群，发现不连续IRVF模式与充血状态相关，并在去充血治疗后恢复正常。然而，这些发现在脓毒性ICU患者中的适用性尚不明确，这激发了Maluangnon等学者开展本次研究。

该研究发表于《The Ultrasound Journal》，是一项前瞻性观察性探索研究，旨在评估多普勒超声（特别是IRVF模式和VExUS评分）与液体去除结局、血流动力学参数和临床终点的关联。研究团队假设，不连续的IRVF模式可能作为液体去除成功的预测指标，并为去复苏（deresuscitation）决策提供生理学依据。

研究采用前瞻性观察设计，在泰国Siriraj医院内科ICU开展。共纳入52例接受液体去除治疗的危重患者，通过基线及连续3天的超声评估，分析IRVF模式（分为连续型、双相不连续型和单相不连续型）和VExUS评分（0-3级）与主要结局（成功液体去除，定义为连续2天负液体平衡）的关联。超声检查由单一操作者执行，波形由盲法专家独立复核以确保准确性。统计方法包括单多因素逻辑回归、诊断性能评估和纵向数据分析。

研究结果显示，59.6%的患者实现成功液体去除。不连续IRVF模式在成功组占比显著更高（87.1% vs 57.1%, P=0.014），且多因素分析确认其独立预测价值（aOR=4.31, 95%CI 1.02-18.18）。该模式灵敏度达87.1%，特异度42.9%，准确率69.2%。相比之下，VExUS评分（2-3级）特异度高（85.7%）但灵敏度低（29.0%）。其他充血指标如IVC直径、肝静脉血流模式等预测准确性较低（50-52%）。

在液体去除治疗方面，利尿剂剂量和肾脏替代治疗（RRT）使用组间无差异。IRVF模式的改善与NT-proBNP水平降低显著相关（P=0.048），提示肾静脉充血缓解可能与心脏壁应力下降或肾脏清除功能改善有关。然而，IRVF或VExUS变化与中心静脉压（CVP）、累积液体平衡或临床结局（28天死亡率、 ventilator-free days（脱机天数）、ICU住院时间）均无显著关联。

研究结论强调，不连续IRVF模式可作为液体去除成功的敏感预测指标，体现其作为去复苏准备度的生理学标志物潜力。VExUS评分则更具特异性，适于系统性充血的确认。尽管未显示与临床结局的直接关联，两种工具在危重患者（包括脓毒症休克）中均具可行性和应用价值。

本研究的意义在于首次前瞻性验证IRVF模式在ICU液体管理中的预测作用，为床旁超声评估提供了新依据。未来需更大规模研究验证这些发现，并探索其与右心室-肺动脉耦联参数、动态血流动力学监测的结合应用，以优化危重患者容量管理策略。