综述：cT4b和M1期食管鳞状细胞癌的转化疗法：一项全面的系统评价

《Annals of Gastroenterological Surgery》：Conversion Therapy for cT4b and M1 Esophageal Squamous Cell Carcinoma: A Comprehensive Systematic Review

　　本文系统综述了转化疗法在cT4b和M1食管鳞癌中的应用，评估生存率、治疗策略及免疫检查点抑制剂的作用。通过分析15项研究，发现化疗或放疗后手术的5年生存率分别为51.6%和31.7%，R0切除率和病理完全反应是关键预后因素。JCOG1510试验可能确定最佳策略，免疫疗法虽提升响应率，但其长期效果仍需进一步研究。

　　在当代医学领域，针对原本被认为无法手术切除的食管鳞状细胞癌（ESCC）患者的转化治疗（conversion therapy）正逐渐成为一种重要且具有潜力的治疗策略。转化治疗通常指在诱导治疗（如化疗或放疗）后，将原本不可切除的肿瘤转变为可手术切除状态，从而实施具有治愈意图的局部治疗（如手术或化疗放疗）。这种策略尤其在面对邻近器官侵犯（cT4b）或远处转移（M1）的患者时受到关注。随着医学技术的发展，尤其是免疫检查点抑制剂（ICIs）的应用，转化治疗在这些患者群体中的可行性与有效性得到了进一步验证。本文系统回顾了自2010年以来关于转化治疗的15项研究，探讨了其在ESCC中的应用现状、治疗策略及其对生存率的影响。

对于cT4b的患者，传统上认为其肿瘤侵犯范围广泛，无法进行根治性手术。因此，患者多接受根治性放化疗（dCRT）作为主要治疗方式，而根治性手术通常仅限于残留病变或对治疗无反应的病例。然而，近年来的研究显示，通过诱导化疗（iC）或诱导放化疗（iCRT）实现肿瘤退缩后，部分患者可以接受根治性手术或放疗，从而获得更好的生存结果。例如，一些研究指出，经过诱导治疗后实现完全缓解（cCR）的患者，其5年总体生存率（OS）可达到51.6%，而无残留肿瘤（R0）切除率高达98.9%。这些数据表明，转化治疗不仅提高了手术的可行性，还显著改善了患者的长期预后。尽管如此，目前尚缺乏统一的治疗标准，且对于转化治疗的适用人群、最佳时机及手术方式仍需进一步探索。

在M1患者中，转化治疗的实践更为有限。过去，这类患者通常被视为系统性不可切除疾病，主要接受姑息性治疗。然而，随着诱导治疗特别是免疫治疗的发展，部分M1患者在诱导治疗后肿瘤反应良好，可接受转化手术或放疗。多项回顾性研究显示，经过诱导治疗后实现R0切除的M1患者，其5年生存率可达到31.7%。值得注意的是，尽管转移部位和治疗方式可能对预后产生一定影响，但肿瘤反应和多学科决策仍是决定转化治疗效果的关键因素。此外，免疫治疗的引入使得更多患者能够接受转化治疗，从而拓宽了治疗范围。例如，使用PD-1抑制剂的诱导治疗方案在部分患者中显示出更高的转化率和更好的病理完全缓解（pCR）率。

然而，转化治疗仍面临诸多挑战。首先，如何准确评估cCR仍然是一个难题。传统影像学检查（如CT、FDG-PET）和内镜检查存在一定的局限性，可能导致误判。例如，放化疗可能使肿瘤细胞隐藏在黏膜下，导致活检假阴性；而FDG-PET可能因治疗后炎症反应产生假阳性。为提高诊断的准确性，建议采用多模态、重复性评估，包括内镜、影像学及病理学分析。其次，转化治疗的定义尚未统一。一些研究将根治性放化疗后的挽救手术归为转化治疗，而另一些则将诱导治疗后的手术作为转化治疗的代表。这种定义上的差异可能影响研究结果的可比性。此外，由于多数研究为回顾性或单臂试验，缺乏对照组和随机试验，使得转化治疗的疗效评估较为困难。

在实际临床应用中，转化治疗的实施需要严格筛选患者。对于cT4b患者，通常要求影像学显示T4b特征已明显改善，如主动脉或气道周围脂肪层恢复、食管活动性改善，且无新发远处转移。同时，患者应具备良好的体能状态（ECOG PS 0–1），足够的营养和肺功能储备，以及较低的系统性炎症水平（如CRP）。在这些条件下，转化手术可以被视为一种潜在的治愈性治疗手段。对于M1患者，转化治疗的适用标准更为宽松，但仍需确保患者具有单器官或有限范围的转移模式，并且在诱导治疗后表现出稳定的疾病或部分缓解。此外，ctDNA阴性结果可作为系统性控制的补充证据，进一步支持转化治疗的可行性。

尽管转化治疗在某些情况下显示出良好的效果，但其安全性和长期疗效仍需进一步研究。对于cT4b患者，手术后的并发症如肺炎和吻合口瘘仍然是主要风险，而放疗则可能伴随较高的毒性反应。因此，转化治疗的实施必须结合多学科团队的评估，并根据患者个体情况制定个性化的治疗方案。在M1患者中，转化治疗的效果同样受到肿瘤反应程度的影响，R0切除和病理反应是决定预后的关键因素。然而，目前尚无明确证据表明，转化手术是否优于继续免疫治疗或放化疗，这需要更多高质量的前瞻性研究来验证。

总体而言，转化治疗为原本无法手术的ESCC患者提供了一种新的治疗选择，尤其在诱导治疗后实现良好肿瘤反应的情况下。然而，其应用仍需谨慎，以确保患者的选择、治疗时机和手术方式的合理性。随着免疫治疗和精准医学的发展，转化治疗的潜力有望进一步扩大。未来的研究应着重于优化患者筛选标准、明确最佳治疗路径，并探索新的生物标志物以提高转化治疗的个体化水平。此外，大规模、多中心的前瞻性研究对于确立转化治疗的标准化流程和长期疗效至关重要。通过这些努力，转化治疗有望成为ESCC治疗的重要组成部分，为患者带来更优的生存结局和生活质量。