基底动脉顶端动脉瘤夹闭术：手术策略与围手术期管理

　　本期推荐：为解决复杂基底动脉顶端（BAA）动脉瘤的外科治疗难题，研究团队系统阐述了其机构针对BAA动脉瘤的围手术期管理方案，重点探讨了手术解剖、入路选择及术中操作细节。该研究强调了在血管内介入技术主导的当下，显微外科夹闭术对于特定复杂BAA动脉瘤仍具不可替代的价值，为神经外科医生提供了宝贵的实战经验与技术参考。

　　

在颅内动脉瘤的家族中，位于基底动脉顶端（Basilar Artery Apex, BAA）的动脉瘤虽然只占5%-8%，却因其位置深在、毗邻生命中枢而闻名遐迩。一旦破裂，其致残率和致死率尤为高昂，堪称神经外科医生面临的顶级挑战之一。尽管血管内介入治疗（endovascular techniques）已成为当前的主流选择，但其广泛应用也导致了外科手术经验的相对减少。然而，对于某些复杂的BAA动脉瘤——例如那些瘤体巨大、瘤颈宽大、部分血栓化或累及重要穿支血管的病例——显微外科夹闭术（microsurgical clipping）仍然是不可或缺甚至更优的治疗手段。这一背景下，如何安全、有效地实施夹闭手术，重拾并传承这项高超的外科技艺，成为了一个亟待深入探讨的课题。为此，研究团队在《Acta Neurochirurgica》上分享了其成熟的机构协议，为这一领域提供了详实的临床指引。

本研究主要基于详尽的术前影像学评估和精确定位的手术入路选择。关键技术方法包括：利用计算机断层扫描血管成像（CTA）和数字减影血管造影（DSA）对动脉瘤形态、毗邻血管结构及颅底骨性标志进行精确评估；依据“斜坡分区（clival zones）”理论个性化选择手术入路（如翼点入路、额颞眶颧弓入路FTOZ）；术中广泛应用神经电生理监测（neuromonitoring）；以及通过放置脑室外引流（EVD）或腰大池引流以实现充分的脑脊液（CSF）释放和脑松弛。核心手术操作则涉及前床突（ACP）与后床突（PCP）的磨除、颈内动脉（ICA）的移动以及通过特定解剖窗（如颈动脉-动眼神经窗）抵达动脉瘤。

Surgical anatomy

BAA位于中脑前方，乳头体后方，居于脚间池内。其近端分叉出双侧小脑上动脉（SCA），远端分叉出双侧大脑后动脉（PCA）的P1段，动眼神经穿行其间。BAA的解剖位置多变，可高于或低于后床突（PCP）。其后丘脑穿通动脉（PTPA）多起源于P1段，但也可直接起源于BAA，损伤后可导致昏迷、丘脑梗死甚至死亡。脚间池、交叉池、颈动脉池、脚池/环池等蛛网膜下腔池以及Liliequist膜构成了抵达BAA的自然通道。此外，存在诸多BAA变异，如开窗、三分叉、不对称PCA起源、以及颈内动脉-基底动脉持续吻合等，凸显了术前血管成像的重要性。

Surgical technique

Preoperative assessment

术前成像需详细评估：动脉瘤的朝向、高度、宽度、分支血管及与周围结构的粘连情况；瘤颈大小；瘤囊与穿支及PCA的关系；与矢状中线及斜坡的距离；根据“斜坡分区”确定的动脉瘤分叉水平（Zone 0a, 0b, Ia, Ib），这对于选择最佳手术入路至关重要；ICA的长度和走向；是否存在其他动脉瘤；以及是否有蛛网膜下腔出血和脑肿胀。

Pre-procedure plan

手术计划通常偏好右侧入路（针对右利手外科医生），患者取仰卧位，头部抬高10-20°并向对侧旋转30-45°。常规使用术中神经监测，并通过EVD或腰大池引流最大化释放CSF。

Windows to access the BAA

完成开颅和广泛侧裂解剖后，有四种抵达BAA的路径：

1. 1.
   颈内动脉外侧（首选）：即颈动脉-动眼神经窗，其边界为ACP、床突上段ICA、动眼神经和PCP。可通过切除内侧颞极（“PAVEL”入路）、磨除ACP和/或PCP、以及移动ICA和动眼神经（经海绵窦入路）来扩大此通道。
2. 2.
   视神经-颈内动脉三角：位于ICA、视神经和大脑前动脉A1段之间。通道狭窄，常需磨除ACP、打开视神经管，可能还需磨除PCP。
3. 3.
   颈内动脉内侧：位于ICA和 posterior communicating artery (PCoA) 之间。适用于高位BAA或P1段过短的病例。
4. 4.
   颈内动脉上方/分叉上方：位于ICA上方。适用于ICA动脉粥样硬化无法移动、ICA过短或视神经-颈内动脉窗过窄时。

Our technique

针对Zone 0a动脉瘤，标准翼点开颅并广泛磨平蝶骨嵴是首选；针对Zone 0b动脉瘤，则更适用FTOZ入路。手术关键技术步骤包括：

1. 1.
   前床突切除术（Anterior clinoidectomy）：暴露视神经孔，沿眶上裂向前抬起颞部硬膜，切断脑膜眶韧带，分离并磨除ACP，并打开视神经管顶。
2. 2.
   移动ICA：作Dolenc Y形硬膜切口，暴露并环形切开远端硬膜环，将ICA从颈动脉沟中移动并向内侧牵拉。
3. 3.
   后床突切除术（Posterior clinoidectomy）：纵向切开PCP表面的硬膜，继续向海绵窦方向切开硬膜瓣，用显微剪刀剪开后瓣，然后用金刚钻磨除PCP和鞍背（用硬膜瓣保护海绵窦）。这些操作可通过颈动脉-动眼神经窗将基底干（BA）近端的暴露增加70%，以实现近端控制。

Clip selection

夹闭策略因动脉瘤朝向而异：向前突出的动脉瘤可使用与瘤底平行的直夹；向上突出的动脉瘤则宜使用直型窗式夹，将同侧PCA置于窗内，夹臂尖端止于对侧PCA起源处。对于瘤囊血栓化的动脉瘤，应减少重复调整夹闭。对于大型或巨大型动脉瘤，可考虑串联夹闭以更好地处理瘤颈并保护穿支。

Indications

手术适应症包括：向前/上突出的动脉瘤（无论破裂与否）；血管内介入通路不佳；瘤囊/瘤颈比小于2；太小无法栓塞（小于3 mm）；禁忌抗血小板药物治疗；禁忌支架置入（如镍过敏）；复杂形态（如部分血栓、既往血管内治疗失败）。

Limitations

手术限制因素包括：动脉瘤朝向后突出（缺血并发症风险因素）；瘤颈钙化；高龄（>65岁使不良结局风险增加11倍）。

How to avoid complications

避免并发症的关键在于：始终在永久夹闭前使用临时阻断夹（最多5分钟）；仔细识别并保护易导致并发症的结构（如无钙化的瘤颈、丘脑穿通动脉、Labbe静脉及颞叶桥静脉）；优先通过锐性蛛网膜解剖移动小静脉（仅在侧支引流充分时考虑牺牲小的冗余静脉）；术前选择合适的动脉瘤夹；使用术中多模态监测；以及差异化的ICU术后护理。

Patient information

必须告知患者潜在的并发症风险，包括：缺血性并发症（脑干或后循环梗死导致昏迷、记忆丧失或死亡）；动眼神经麻痹（多为一过性，发生率为30-50%），源于牵拉、操作或缺血；脑脊液漏需进一步治疗；以及皮肤和伤口愈合问题。

Key points

成功的BAA动脉瘤夹闭术依赖于以下几点：1. 对复杂局部和血管解剖的深入了解；2. 通过影像学充分理解动脉瘤形态及周围结构；3. 根据斜坡分区选择正确的手术入路；4. 最大化动脉瘤暴露以实现近端和远端控制；5. 最大化脑组织松弛度；6. 最大化血管可视化以实现完美夹闭和血管检查。

本研究结论部分系统总结了处理BAA动脉瘤的核心要素与策略。讨论部分则强调了在血管内治疗时代，显微外科夹闭术对于经过选择的复杂病例依然具有至关重要的作用。研究详细阐述的手术解剖知识、基于影像的个体化入路规划、精细的颅底骨质磨除与血管移动技术、以及周全的并发症防控措施，共同构成了安全有效实施此类高难度手术的基石。其重要意义在于为神经外科医生提供了一个全面、系统、可操作的临床实践框架，有助于在确保患者安全的前提下，应对最具挑战性的BAA动脉瘤病例，维系并发展这项至关重要的外科技术。