翻修型全膝关节置换术中的冠状对齐：使用水泥固定式与压配式股骨柄恢复机械轴线的比较

《Arthroplasty Today》：Coronal Alignment in Revision Total Knee Arthroplasty: A Comparison of Cemented Vs Press-Fit Stems for Restoring Mechanical Axis

　　膝关节置换翻修术中不同茎长度与固定方式对HKA角度及对齐变异的影响研究，比较短水泥（<75mm）、长水泥（>75mm）及压配固定茎的总体肢体对齐（HKA）和机械对齐角度（mLDFA、mMPTA）。结果显示三组HKA无显著差异（178.7±2.9°），但femoral对齐变异更大（P=0.021）。压配组骨填充率（CFR）平均77.3%±8.6%。短水泥茎在灵活调整对齐方面更具优势。

　　在现代骨科手术中，膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty, TKA）是一项常见且重要的手术，旨在通过植入人工关节恢复患者的膝关节功能。然而，随着时间推移，部分患者可能会出现假体松动、感染或其他并发症，需要进行翻修手术（Revision Total Knee Arthroplasty, rTKA）。rTKA是一项技术难度较高、对手术医生要求严格的手术，因为患者通常存在骨质流失、软组织条件复杂以及原有解剖结构的改变等问题。因此，在rTKA中，如何恢复中立的冠状面轴线（Coronal Alignment）成为影响手术成败的关键因素之一。

本研究旨在探讨在使用特定设计的假体（NexGen Legacy Constrained Condylar Knee, LCCK）进行rTKA时，不同长度和固定方式的假体（短型骨水泥固定、长型骨水泥固定和压配式假体）对最终肢体轴线（Hip-Knee-Ankle, HKA）的影响。研究团队通过回顾性多中心分析，纳入了2019年1月至2022年1月期间接受rTKA的124例病例，最终有81例病例符合分析条件。通过对这些病例的影像学评估和统计分析，研究者试图揭示不同假体类型在恢复中立轴线方面是否存在显著差异，并进一步探讨其对假体稳定性和长期功能的影响。

### 假体类型与手术策略

在rTKA中，假体的固定方式和长度是决定手术成功与否的重要因素。假体的长度通常根据患者解剖结构和手术需求进行选择，可分为两种类型：一种是涉及骨骺区域的短型假体（<75 mm），另一种是涉及骨干区域的长型假体（>75 mm）。压配式假体（Press-fit Stem）则是一种混合固定方式，其设计允许假体在骨干区域进行压配固定，同时在骨骺区域使用骨水泥填充。这种混合固定方式结合了两种固定技术的优势，既可以提供良好的初始稳定性，又能在一定程度上保持骨骼的完整性。

在手术过程中，医生通常需要在术前通过长腿X线和CT扫描评估患者的骨质情况和解剖结构。根据这些信息，医生可以制定个性化的手术方案。在术中，短型骨水泥假体通常依赖于髓内导向工具进行定位，同时结合外侧解剖标志进行校正，以确保假体在冠状面和矢状面的正确放置。长型骨水泥假体则主要依赖于髓内导向，通过完全填充髓腔来实现良好的固定效果。压配式假体则通过髓内导向工具进行定位，但其固定主要依赖于骨干区域的骨水泥填充，以确保假体与骨骼之间的紧密接触。

### 影像学评估与结果分析

为了评估手术效果，研究团队对所有患者进行了术前和术后影像学检查，包括站立位的全肢负重X线和标准的前后位（Antero-Posterior, AP）和侧位X线。影像学评估主要关注三个关键指标：HKA角度、机械外侧远端股骨角（Mechanical Lateral Distal Femoral Angle, mLDFA）和机械内侧近端胫骨角（Mechanical Medial Proximal Tibial Angle, mMPTA）。这些指标能够反映假体在冠状面和矢状面的对齐情况，是评估rTKA手术效果的重要依据。

研究结果显示，使用短型骨水泥假体、长型骨水泥假体和压配式假体的患者在HKA角度方面没有显著差异（P=0.985）。这表明，无论选择哪种假体类型，只要手术操作得当，都能够实现较为理想的中立轴线恢复。然而，研究还发现，股骨假体的对齐情况在不同组别中存在一定的差异，具体表现为股骨假体的对齐角度比胫骨假体更加不稳定（P=0.021）。这一结果提示，在rTKA中，股骨假体的放置可能受到更多因素的影响，如术中参考点的选择、髓腔形态的差异以及假体的模组设计等。

此外，压配式假体的髓腔填充率（Canal Fill Ratio, CFR）平均为77.3%，在所有组别中均未达到文献中推荐的85%标准。然而，这一数值在统计学上并不显著，说明即使CFR较低，也不一定会对假体的长期稳定性和功能产生明显影响。不过，研究团队指出，CFR的不足可能会增加假体松动的风险，尤其是在存在额外关节外畸形或髓腔弯曲的情况下。因此，在选择压配式假体时，需要特别关注髓腔的形态和骨质情况，以确保CFR达到理想水平。

### 临床意义与手术策略的优化

研究团队认为，短型骨水泥假体在rTKA中具有较高的灵活性和可靠性。尽管传统的观点认为短型假体可能因为缺乏对骨干的充分接触而存在一定的对齐风险，但本研究的结果表明，只要术中操作得当，短型假体同样能够实现理想的中立轴线。这可能是因为短型假体能够更充分地利用骨骺区域的骨质，通过骨水泥填充来提供足够的稳定性，同时避免对骨干区域的过度干预。

相比之下，长型骨水泥假体虽然能够提供更强的固定效果，但其对齐的灵活性相对较低。一旦假体被完全填充到髓腔中，医生在术中调整假体位置的空间就变得有限，这可能会影响最终的轴线恢复。此外，长型假体在术中需要更多的操作时间和精力，尤其是在处理复杂的骨质情况时。而压配式假体则在一定程度上提供了良好的轴线恢复，但其稳定性可能受到CFR不足的影响，尤其是在存在骨质流失或髓腔形态异常的情况下。

### 手术技术的改进与未来展望

本研究的结果对于rTKA的手术策略具有重要的指导意义。首先，它表明短型骨水泥假体在rTKA中可以作为一种灵活且可靠的替代方案，尤其是在处理骨质流失或软组织条件复杂的情况时。其次，研究强调了术中参考点的重要性，特别是在股骨假体的放置过程中，医生需要更加谨慎地选择参考点，以确保最终的轴线恢复。此外，研究还指出，尽管压配式假体在某些情况下可能具有一定的优势，但在实际应用中仍需关注其稳定性问题。

未来的研究可以进一步探讨不同假体类型的长期效果，特别是在更长的随访时间下，假体的松动率和功能恢复情况。同时，随着机器人辅助手术技术的发展，未来可能会有更多的研究关注如何利用这些技术提高rTKA的精度和稳定性。此外，对于不同类型的假体，如何优化其设计和手术技术，以实现更好的轴线恢复和假体寿命，也是值得进一步研究的方向。

### 研究的局限性与建议

尽管本研究提供了有价值的见解，但其仍存在一定的局限性。首先，研究的随访时间相对较短，可能无法全面反映假体的长期表现。其次，研究中并未对所有可能影响轴线恢复的因素进行全面评估，例如患者的年龄、性别、体重指数（Body Mass Index, BMI）以及手术医生的经验等。此外，研究中使用的假体设计可能对结果产生一定的影响，因此未来的研究需要考虑不同假体设计对轴线恢复的影响。

总的来说，本研究为rTKA手术提供了重要的数据支持，表明短型骨水泥假体在轴线恢复方面与长型骨水泥假体和压配式假体具有相似的效果。这一发现可能有助于改变传统观念，使短型骨水泥假体在rTKA中的应用更加广泛。同时，研究也强调了在实际手术中，医生需要根据患者的个体情况选择最合适的假体类型，并采取相应的手术策略，以确保最终的轴线恢复和假体的长期稳定性。