日间护理经皮肾镜取石术检查清单的设计与评估

《European Urology Open Science》：Design and Evaluation of a Checklist for Day-care Percutaneous Nephrolithotomy

　　经皮肾镜碎石术（PCNL）作为日间手术的可行性和患者选择标准研究，纳入300例日间手术患者，平均年龄47.26岁，93%结石清除率。主要并发症为Clavien-Dindo grade 1或2，未计划 revisit率6%，再入院率4.3%。Charlson并发症指数（CCI）≥2和结石体积>5000 mm3显著增加再入院风险，糖尿病与高并发症相关。提出包含术前、术中及术后10项指标的PCNL日间手术检查清单。

　　本研究探讨了经皮肾镜取石术（Percutaneous Nephrolithotomy, PCNL）作为日间手术的可行性，并试图通过定义患者、结石及围手术期相关特征，识别最适合这种日间手术模式的病例。研究的背景在于泌尿系统结石在全球范围内的高发率，尤其是在印度，该国的结石病例占全球总病例的五分之一，且与大量失能调整生命年（DALYs）相关，这给当地医疗系统带来了沉重的负担。尽管传统上PCNL被作为住院手术，但随着技术的进步，如无管化手术和微创技术的发展，PCNL作为日间手术的可能性逐渐显现。

研究采用前瞻性观察设计，从2023年3月至2024年3月，纳入了347名接受PCNL治疗的肾结石患者。其中，47名患者因不符合纳入或排除标准被剔除，其余300名患者接受了日间手术并成功出院。患者平均年龄为47岁，平均体重指数（BMI）为27 kg/m2，平均查尔森合并症指数（CCI）为0.32。结石总体积平均为1625.91 mm3，平均STONE评分（一种用于预测PCNL手术成功和并发症的评估系统）为6.06。在169例微创PCNL手术中，穿刺孔径≤20 Fr；而在131例标准PCNL手术中，穿刺孔径>20 Fr。研究发现，未计划的再次就诊率和再入院率分别为6%和4.3%。未计划的再次就诊平均发生在术后9天，范围为3至20天。术后并发症中，有5例为Clavien-Dindo 1级，12例为2级，1例为3b级。总体结石清除率为93%，表明PCNL在日间手术模式下具有良好的疗效。

在分析影响术后再次就诊和再入院的因素时，研究发现CCI为2（p=0.024）和结石体积>5000 mm3（p=0.021）是显著的危险因素。此外，糖尿病（p=0.039）与Clavien-Dindo ≥2级的并发症显著相关。值得注意的是，穿刺孔径大小与再入院或并发症之间没有显著相关性。这些发现表明，尽管PCNL在日间手术中是可行的，但患者的选择至关重要，以确保术后结果的可接受性。

研究团队基于这些结果制定了日间PCNL的检查清单，涵盖术前、术中和术后因素。该清单包括10项术前和10项术中及术后指标，旨在帮助识别适合日间手术的患者。例如，术前检查清单包括患者居住在距二级医疗机构15公里以内、无异常肾脏结构、无慢性肾病、CCI<3、STONE评分<9等。术中检查清单则包括使用不超过两个穿刺孔、手术时间<90分钟、无肾盂肾盏穿孔、不需要放置肾造瘘管、无胸膜或其他器官损伤等。术后检查清单包括术后6小时内无血流动力学不稳定、无持续发热、疼痛视觉模拟评分（VAS）<4、无明显血尿等。

研究结果表明，日间PCNL不仅能够显著缩短住院时间，而且能够保持较低的再入院率和并发症发生率。在研究期间，131名患者因不符合日间手术标准而接受了住院治疗，其再入院率和并发症发生率分别为5.3%和28.6%。相比之下，日间手术组的再入院率和并发症发生率分别为4.3%和16.7%。这表明，通过严格筛选患者，可以有效降低术后风险。此外，结石清除率在日间手术组为93%，在住院手术组为90%，两者之间的差异并不显著。

研究还强调了患者选择标准的重要性。例如，对于年龄超过75岁的患者，由于其术后再入院和并发症风险较高，通常不建议进行日间手术。同样，患有慢性肾病的患者，由于其术前血红蛋白水平较低、肾实质变薄或萎缩，以及较差的肾功能储备，术后出血和肾功能下降的风险增加，因此也被排除在日间手术之外。此外，CCI≥3的患者由于术后并发症风险较高，也被排除在研究范围之外。

STONE评分是另一个重要的筛选指标。该评分系统通过评估结石大小、位置、密度、肾积水程度以及结石清除的难度，来预测PCNL的成功率和围手术期并发症。研究中设定STONE评分≤8作为日间手术的纳入标准，因为评分≥9的病例通常具有较高的复杂性，可能需要更长的住院时间或更密切的术后监测。同时，结石体积>5000 mm3也被视为一个重要的排除因素，因为其与术后再入院和并发症的发生率显著相关。

研究还讨论了日间PCNL的潜在优势，包括减少医疗资源的使用、提高患者满意度以及降低医疗成本。例如，一项研究指出，日间PCNL每例可节省近1000美元，约占总手术成本的三分之一。然而，这些数据仍有限，需要进一步的研究来验证其经济可行性。

尽管研究取得了积极的结果，但也存在一些局限性。首先，研究设计为非随机对照试验，因此无法完全排除偏倚。其次，检查清单中包含了一些主观因素，如术后疼痛评分和血尿程度，这些指标由主刀医生评估，缺乏客观性。此外，由于经济限制，部分患者的结石清除情况未通过非对比CT（NCCT）进行确认，这可能影响结石清除率的准确性。最后，所有患者均采用俯卧位进行手术，而随着全球范围内仰卧位PCNL的普及，研究团队认为需要进一步探讨检查清单在不同手术体位下的适用性。

总体而言，这项研究为日间PCNL的可行性提供了有力的证据，并提出了一个实用的检查清单，以帮助医生在临床实践中选择适合日间手术的患者。尽管存在一些局限性，但研究结果表明，日间PCNL可以作为一种安全、有效的治疗选择，特别是在技术成熟和患者筛选严格的条件下。未来的研究应着重于验证该检查清单的实用性，并探索其在不同手术体位和患者群体中的应用效果。此外，进一步的经济评估和患者满意度调查也将有助于全面推广日间PCNL。