《Foot and Ankle Surgery》：Time Critical Charcot Foot Reconstructions Can Be Safely Performed in the Absence of Optimal Preoperative Glycaemic Control When Delivered by MDT
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本研究回顾性分析18例糖尿病Charcot足患者围手术期管理及预后，发现多学科团队（MDT）协作下，即使术前HbA1c未达推荐标准（≥8.5%），手术仍可安全进行，术后1年61%患者恢复穿鞋行走，并发症率与达标组无差异。
作者：Shuaib Ahmed、Erika Vainieri、Chris Manu、Thomas Hester、Venu Kavarthapu
英国伦敦国王学院医院创伤与骨科部门，SE5 9RS
摘要
目的
已建立的指南建议择期手术患者的术前HbA1c目标值为8.5%。等待Charcot足重建的患者通常活动能力受限，难以达到这一目标，这可能导致手术延期或取消。在我们的科室，多学科团队（MDT）建议即使HbA1c水平未达到目标值，也继续进行手术。本研究旨在评估糖尿病患者在Charcot足重建术后的结局。
材料与方法
我们回顾了在22个月期间接受择期Charcot足重建术的患者们的临床结局和血糖控制情况，这些患者的最低随访时间为12个月。
结果/讨论
2020年10月至2022年8月期间，共有18名糖尿病患者接受了手术，其中包括8例中足重建、2例后足重建和8例后足与中足联合重建。其中11名为男性，平均年龄为56.7岁，术前平均HbA1c为7.9%。有7名患者的术前HbA1c未达到推荐的8.5%目标值（非目标组）。术后出现4例并发症，均通过保守治疗得到解决。无肾功能或心脏并发症。术后一年，61%（11名患者）能够穿着鞋子行走。无论术前血糖控制是否达到目标值，两组患者的结局没有差异。
结论
尽管应优化术前血糖控制，但在多学科团队的管理下，对于时间紧迫的Charcot足重建手术，即使血糖控制未达到目标值，仍可顺利进行。
引言
Charcot足关节病是糖尿病的严重并发症，其特征是足部和踝关节的骨骼、关节及软组织逐渐破坏[1]。由此导致的畸形和足部不稳定会显著增加溃疡、感染的风险，最终可能需要进行截肢[2]。这种情况通常需要手术来矫正畸形并恢复足部功能，同时尽量避免进一步的并发症。然而，对于糖尿病患者来说，手术本身存在风险，尤其是伤口愈合、感染和心血管并发症的风险，这些风险会因血糖控制不良而显著增加[3]。
术前血糖水平是减少糖尿病患者择期足部和踝关节手术术后并发症的重要因素。国家指南建议术前HbA1c值应低于8.5%[4]。但对于Charcot足畸形的患者来说，这一目标难以实现，因为他们大多活动能力受限、无法锻炼，且体重指数（BMI）较高[5]。此外，Charcot足畸形常伴有感染性溃疡，这会加重高血糖和血糖控制不良的情况。与那些需要紧急手术以挽救肢体的严重感染或缺血性糖尿病足病例不同，Charcot足重建手术在国民健康服务体系（NHS）中被视为非紧急手术。然而，我们认为这些手术具有“时间紧迫性”，因为如果由于HbA1c超过推荐阈值而长期延迟或多次取消手术，可能会导致不良结局甚至肢体丧失[6]。
在我们的科室，所有接受择期Charcot足重建手术的患者都由我们的多学科糖尿病足团队（MDFT）提供支持，目标是使HbA1c水平降至8.5%以下。尽管采取了这些措施，如果HbA1c仍高于8.5%，我们仍会继续进行这些时间紧迫的手术。我们进行了研究，比较了术前HbA1c达标患者与未达标患者的手术结局。
研究部分摘录
目的与目标
本研究旨在确定接受择期Charcot足重建且患有糖尿病的患者中，达到术前HbA1c目标值（8.5%以下）的比例，评估术后结局，并比较达标组与未达标组的结局。
材料与方法
我们回顾了在22个月期间接受择期Charcot足重建术的连续患者的临床数据和血糖控制情况，这些患者的最低随访时间为12个月。
术前管理
对于血糖控制不佳的Charcot足畸形患者，有效的术前管理对于优化手术结局尤为重要。多学科足部团队（MDFT）在提供全面的术前护理中起着关键作用。在我们的糖尿病足科室，MDFT包括内分泌科医生、骨科医生、足病医生、微生物学家、物理治疗师和专业护士，共同为患者提供全面护理[7, 8, 9]。
手术技术
Charcot足重建的目的是恢复一个稳定、平足且无感染和溃疡的足部状态，使患者能够穿着定制鞋垫的鞋子完全承重。针对每位患者的具体情况制定详细的手术计划[17, 18, 19]。通过释放紧缩的软组织并对凸侧进行楔形/菱形骨切除来矫正畸形，然后使用内固定装置稳定矫正后的畸形。
术后管理
术后管理对于成功的Charcot足重建同样至关重要。术后护理计划需根据每位患者的具体需求制定，包括伤口护理、适当的减压、血糖控制、感染控制和康复[16]。
术后初期，伤口护理尤为重要。MDFT会密切监测患者是否有伤口感染的迹象，并根据情况及时更换敷料和处理感染。
结果
2020年10月至2022年8月期间，共有18名糖尿病患者接受了Charcot足重建手术。其中11名为男性，7名为女性，平均年龄为56.7岁（年龄范围34-77岁）。表1总结了患者的基线人口统计信息：10名患者患有1型糖尿病，8名患者患有2型糖尿病。术前记录的并发症包括高血压[7]、高胆固醇[8]和肥胖[4]等。
统计分析
统计分析显示，未达到术前HbA1c目标值的患者平均HbA1c水平显著高于达标患者（9.6 ± 0.96% vs 7.2 ± 0.6%，p < 0.05）。术后，两组患者的HbA1c水平均有显著改善：未达标组的HbA1c降至8.9 ± 0.6%，达标组的HbA1c降至6.4 ± 0.6%（p < 0.05）。总体并发症发生率两组间没有差异。
讨论
糖尿病足患者的管理对临床医生来说是一个挑战，尤其是当非手术治疗措施无效且足部仍有发生一系列可能导致截肢的事件的风险时。对于那些因糖尿病周围神经病变而出现Charcot足畸形且对非手术治疗措施（包括减压技术）无反应的患者，越来越多地考虑进行手术干预。
结论
如果由多学科团队管理围手术期护理，即使术前血糖控制未达到最佳水平，Charcot足重建手术仍可成功进行。术后HbA1c水平的改善以及两组并发症率的相似性，凸显了MDFT提供的全面围手术期护理的有效性。当前研究表明，应以患者为中心，权衡对血糖控制的期望和需求。
