基于CT影像的冠状动脉回旋支解剖分析与内镜二尖瓣手术风险预测研究

《Interdisciplinary CardioVascular and Thoracic Surgery》：Advanced imaging preparation for endoscopic mitral valve surgery — analysis of circumflex anatomy and associated procedural risks

　　本研究针对二尖瓣手术中回旋支动脉（CX）医源性损伤（0.3-1.8%）这一严重并发症，通过术前冠状动脉CT血管成像（CCTA）结合3mensio软件对315例患者进行三维解剖测量，创新性提出回旋支损伤预测指数（CXPI）。结果显示CX与二尖瓣环距离<4mm者占23.5%，其中损伤发生率2.71%，显著高于距离≥4mm组（p=0.05）。CXPI≤0.2可有效识别高风险人群，为微创二尖瓣手术术前规划提供重要依据。

　　

在心脏外科领域，二尖瓣手术已成为治疗二尖瓣病变的常规手段，尤其是内镜微创二尖瓣手术（Endo-MVS）因其创伤小、恢复快而备受青睐。然而，这种精细手术背后隐藏着一个不容忽视的风险——冠状动脉回旋支（CX）的医源性损伤。尽管发生率仅为0.3-1.8%，但一旦发生，可能导致心肌梗死、心室心律失常、心力衰竭甚至死亡等严重后果。更令人担忧的是，随着手术技术的进步，这种并发症的发生风险并未显著降低，特别是在使用刚性成形环时风险更高。

为什么回旋支动脉如此容易受伤？这与它独特的解剖位置密切相关。回旋支动脉紧贴二尖瓣环走行，尤其在二尖瓣前外侧连合处，两者距离最近。当外科医生在二尖瓣环上缝合时，缝针可能意外损伤或压迫这条重要的冠状动脉。传统的术前评估方法难以精确测量这种解剖关系，使得外科医生像是在"盲操作"中前行。

为了解决这一临床难题，德国波恩大学医院心脏外科的Jacqueline Kruse教授团队开展了一项创新性研究，成果发表在《Interdisciplinary CardioVascular and Thoracic Surgery》期刊上。研究团队首次系统性地将先进CT成像技术应用于内镜二尖瓣手术的术前规划，通过量化分析回旋支动脉与二尖瓣环的解剖关系，开发出能够预测损伤风险的评估工具。

研究人员采用回顾性单中心观察性研究设计，纳入了2019-2023年间接受微创二尖瓣手术的315例患者。所有患者术前均接受心电图门控CT扫描，使用专业的3mensio医学成像软件进行三维重建和测量。关键技术方法包括：通过多点位功能精确测量二尖瓣环面积（MVA），手动标记回旋支动脉路径，利用"距瓣环距离"功能自动计算最小距离值，并创新性提出回旋支预测指数（CXPI）计算公式：CXPI = （回旋支至二尖瓣环距离/MVA）×（1/体表面积BSA）。

整体队列特征

研究人群平均年龄62.84±11.34岁，男性占58.1%，平均二尖瓣环面积12.97±5.69 cm²。回旋支与二尖瓣环的平均距离为6.97±3.85 mm，最小距离仅0.9 mm，最大达18.6 mm。按Carpentier分型，54.0%为II型病变（瓣叶过度运动），44.8%为I型病变（瓣叶运动正常）。

CX距离<4mm与≥4mm组比较

23.5%（74/315）的患者存在临界距离（<4mm），该组患者二尖瓣环面积显著小于距离≥4mm组（7.9 cm²vs 14.6 cm²，p<0.01）。虽然两组30天死亡率无差异，但距离<4mm组术后心肌梗死发生率显著更高（2.71% vs 0%，p=0.05），且所有梗死病例均源于回旋支损伤。该组还表现出更长的主动脉阻断时间（96.35 min vs 82.08 min，p=0.01）和更高的肺炎发生率（p=0.05）。

低与正常CXPI组比较

27.31%（86/315）的患者CXPI≤0.2（低风险组）。该组以男性为主（73.3% vs 52.4%，p<0.01），心脏解剖尺寸更大，包括瓣环面积（17.56 cm²vs 11.2 cm²）和各径线测量值。值得注意的是，低CXPI组二尖瓣修复率更高（55.8% vs 44.5%，p=0.07），术后肌钙蛋白水平有升高趋势，但并发症发生率无显著差异。

回旋支损伤病例分析

全组发生回旋支损伤2例（0.6%），均出现在距离<4mm且CXPI≤0.2的患者中（距离分别为3.8mm和3.6mm，CXPI为0.11和0.14）。一例需经皮冠状动脉介入治疗（PCI），另一例保守治疗成功，两例均存活出院。

研究结论强调，基于CT的回旋支解剖评估在所有患者中均可行，距离<4mm或CXPI≤0.2提示损伤风险增加。这一发现具有重要临床意义：首先，它使外科医生能够在术前精准识别高风险患者，提前调整手术策略，如选择柔性成形环或调整缝合位置；其次，CXPI指数综合考虑了解剖距离、瓣环大小和患者体型因素，比单一距离测量更具预测价值；最后，研究证实了常规CT成像结合冠状动脉造影在二尖瓣手术术前风险评估中的必要性。

该研究的创新点在于将先进的影像学技术与临床实践紧密结合，提出了可量化的风险评估体系。特别是CXPI指数的开发，为个体化手术方案制定提供了科学依据。虽然回旋支损伤发生率较低，但后果严重，此研究为预防这一罕见但致命的并发症提供了有效工具。研究者计划开展多中心研究进一步验证CXPI的临床价值，推动心脏外科向更精准、更安全的方向发展。