综述：血管外植入式心脏复律除颤器（ICD）：预防猝死的新范式

《Heart Rhythm》：The Extravascular ICD: Evolving Paradigms in Sudden Death Prevention

　　外置式ICD通过避开经静脉置入导线，实现除颤和抗室速起搏功能，临床试验显示其除颤成功率高达98-99%，并发症率低，但长期预后和患者选择标准仍需更多数据支持。

　　植入式心脏转复除颤器（ICD）在预防猝死方面发挥着重要作用，尤其对于存在致命性室性心律失常风险的患者。目前的ICD系统通常采用经静脉、皮下或外科心外膜途径植入电极导线。然而，这些传统方法存在一定的局限性，例如导线相关的机械故障、血管内感染、血管或瓣膜并发症等问题，尤其是在年轻患者或感染风险较高的患者中更为常见。因此，研究人员开发了一种新型的 extravascular ICD（EV-ICD），旨在避免经静脉导线植入，同时实现除颤和有限的心室起搏功能，包括抗心动过速起搏（ATP）。

EV-ICD 的设计结合了传统经静脉 ICD（TV-ICD）和皮下 ICD（S-ICD）的优点。它通过将单根导线放置在胸骨后方的解剖通道中，即胸骨与心包之间的区域，从而避免了血管系统，同时保留了除颤和部分心室起搏的能力。这种独特的解剖位置使得 EV-ICD 在除颤阈值方面优于 S-ICD，同时也允许实现 ATP 和有限的心动过缓起搏，而这些功能在 S-ICD 中是缺失的。此外，EV-ICD 的体积和重量都明显小于 S-ICD，这可能提高了患者的舒适度和对设备的接受度。

EV-ICD 的系统设计包含多个可编程的参数和算法，以优化其性能。例如，它支持三种可编程的感知向量：环1到环2、环1到脉冲发生器以及环2到脉冲发生器。默认感知向量为环1到环2，因为这种配置在感知心室波形时具有较低的误感知风险。同时，该设备还支持三种可编程的起搏向量，包括线圈2到线圈1、环1到环2以及环1到线圈2。起搏阈值的稳定性对于确保设备的有效性至关重要，而设备的除颤阈值测试则在所有患者中进行，以确保其在安全范围内工作。

在植入技术方面，EV-ICD 的植入需要特殊的操作技巧和术前规划。术前通过 CT 或心脏磁共振成像（CMR）可以评估胸骨、胸骨后间隙以及邻近的纵隔结构，为手术提供必要的解剖信息。对于某些患者，如胸骨凹陷（pectus excavatum）等胸骨异常，可能会影响植入的安全性，因此需要谨慎评估。在手术过程中，需要进行精确的解剖定位，并确保导线的稳定放置。此外，术后疼痛管理也是重要的考虑因素，可能需要使用区域神经阻滞或局部麻醉等方法来减轻患者不适。

EV-ICD 的临床试验和实际应用数据表明，该设备在除颤成功率、ATP 有效性以及并发症发生率方面均表现良好。例如，在 Pivotal Trial 中，98-99% 的患者成功完成除颤测试，70% 的室性心动过速事件通过 ATP 得到终止。尽管存在一定的误触发问题，如 P 波或肌电干扰（myopotential）的误感知，但通过优化的感知算法和植入技术，这些风险得到了有效控制。此外，患者对 EV-ICD 的接受度较高，六个月内生活质量显著改善，且设备更换率相对较低。

然而，EV-ICD 仍有一些局限性，例如它不支持持续的心动过缓起搏或心脏再同步治疗（CRT）。因此，对于需要长期起搏支持或 CRT 的患者，EV-ICD 并非理想选择。此外，尽管 EV-ICD 在长期使用中的表现较为稳定，但目前的数据主要集中在 4 到 5 年内，长期的设备耐用性和感染风险仍需进一步研究。对于曾接受过胸骨切开术的患者，由于胸骨后方纤维化程度较高，可能会影响导线的植入和稳定性，因此这类患者仍被视为禁忌症。

未来的研究方向包括如何克服 EV-ICD 在胸骨切开术患者中的应用限制，以及如何将其与无导线或心外膜起搏器结合，以实现更全面的心律管理。同时，针对感知参数的优化、起搏输出的调整以及长期随访数据的积累，都是进一步提升 EV-ICD 性能和临床适用性的关键。随着技术的不断进步和临床经验的积累，EV-ICD 有望成为预防猝死的重要工具之一，特别是在那些不适合传统经静脉 ICD 或皮下 ICD 的患者群体中。