意大利院前急救环境中护士对提供镇痛措施的看法：一项现象学研究

《International Emergency Nursing》：Nurses’ perspectives on providing analgesia in the Italian prehospital emergency setting: A phenomenological study

　　本研究通过质性分析探讨意大利急救护士对院前镇痛的看法，发现主要挑战包括地区间镇痛协议和药物配备差异、疼痛评估记录不完善、特定患者群体（如儿童和认知障碍者）管理困难，以及医护合作障碍。结论是需要国家层面标准化框架和扩大镇痛药物选择。

　　在紧急医疗服务体系中，疼痛管理是一个关键环节，直接关系到患者在急救过程中的舒适度与治疗效果。对于意大利的急救护士而言，他们在急救现场对疼痛进行评估和干预的职责日益重要，然而，这一过程仍然面临诸多挑战。本文通过对14名来自意大利不同地区的急救护士进行半结构化访谈，深入探讨了他们在现场疼痛管理中的经验与看法，揭示了当前实践中存在的主要障碍，并提出了可能的改进方向。

疼痛作为一种复杂的生理与心理体验，不仅与组织损伤相关，还受到社会、心理和环境等多方面因素的影响。因此，对疼痛的系统性评估和治疗是急诊医学的重要组成部分。然而，尽管有相关指南和建议，疼痛管理在实际操作中仍然存在不一致的问题。例如，一些研究指出，在意大利的急救现场，虽然超过75%的患者被评估了疼痛程度，但仅有不到一半的患者实际接受了药物治疗。此外，对于创伤患者的疼痛记录和重新评估也存在明显不足，这进一步凸显了在实际操作中对疼痛管理的重视程度与执行效果之间的差距。

在意大利的急救体系中，护士在疼痛管理中的作用尤为关键。他们通常是患者在急救现场的第一接触点，因此其专业判断和操作直接影响患者的疼痛缓解情况。然而，目前的疼痛管理实践仍受到多种因素的限制。首先，不同地区之间缺乏统一的疼痛管理协议，导致护士在实际操作中面临不确定性。其次，可使用的镇痛药物种类有限，影响了对不同类型疼痛的有效干预。此外，疼痛评估和记录的不一致性也成为了护士们普遍反映的问题。在一些情况下，护士仅通过口头询问来评估疼痛，而未能在正式记录中体现，这种做法在一定程度上削弱了疼痛管理的系统性和可追溯性。

针对这些挑战，研究中提到的五个主要主题为分析提供了清晰的框架。第一，结构性和治疗性支持的缺失成为疼痛管理的重要限制因素。在一些地区，缺乏明确的疼痛管理协议，导致护士在实际操作中缺乏指导。而在另一些地区，尽管已有相关协议，但其适用范围和具体细节仍不够完善，未能覆盖所有可能的临床情境。同时，药物供应的不均衡也对疼痛管理造成了影响，部分单位仅提供有限的镇痛药物，如酮咯酸或吗啡，而无法提供更广泛的药物选择，这限制了护士在紧急情况下的应对能力。

第二，疼痛评估工具的使用和记录方式存在差异。虽然数字评分量表（NRS）是目前意大利急救现场最常用的疼痛评估工具，但仍有部分护士使用其他方法，如针对儿童的面部疼痛评分量表（Faces Pain Rating Scale）或针对老年患者的PAINAD量表。然而，这些工具的使用并不普遍，许多护士仍然依赖口头评估，缺乏系统性记录。这种做法在一定程度上影响了疼痛管理的标准化和后续的医疗跟进。

第三，患者个体特征和环境因素对疼痛管理构成了额外的挑战。例如，儿童、老年人以及认知功能受损的患者在疼痛评估和治疗方面需要更加细致和个性化的处理。由于儿童缺乏语言表达能力，护士需要采用非语言或间接的方式进行评估，这增加了操作的难度。同时，环境因素如运输时间和距离也影响了疼痛管理的决策，长时间运输可能促使护士提前给予镇痛药物，而短途运输则可能导致延迟治疗。此外，某些情况下，护士需要在没有静脉通路的情况下选择替代的给药方式，如鼻腔或舌下给药，这对药物种类和使用方式提出了更高的要求。

第四，护士个人对疼痛的体验在一定程度上影响了他们的专业判断。一些护士表示，自己曾经经历过疼痛，这种经历增强了他们对患者需求的理解和共情能力。然而，也有护士认为，个人的疼痛经历并不会直接影响他们在工作中的决策，而是基于职业伦理和临床需要进行评估和干预。这种主观体验的差异使得疼痛管理的实践具有一定的个体化特征。

第五，护士与医生之间的协作关系也对疼痛管理产生了影响。尽管大多数护士报告称与医生之间的沟通是积极的，但在某些情况下，医生对镇痛药物的使用持保守态度，尤其是在涉及阿片类药物时，可能会对护士的独立决策产生质疑。然而，研究中并未发现医护人员对预医院内镇痛的负面评价，这表明在实践中，护士与医生之间的合作可能比文献中描述的更为顺畅。

为了改善预医院内疼痛管理，研究建议采取一系列措施。首先，应建立统一的国家疼痛管理指南，确保不同地区之间的标准化，以减少因地区差异带来的不确定性。其次，扩大镇痛药物的选择范围，尤其是在创伤和儿科患者中，提供更多有效的药物和给药方式，如鼻腔或舌下给药，以提高治疗的灵活性和适应性。此外，加强护士在疼痛管理方面的培训，特别是针对特殊患者群体，如儿童、老年人和认知功能受损者，可以提高他们在复杂情况下的应对能力。

文档记录和重新评估的不一致性也是当前需要改进的重要方面。研究中提到，虽然护士普遍进行疼痛评估，但很少在正式记录中体现，这种做法可能影响后续医疗的连续性和准确性。因此，应加强对疼痛记录的规范，确保评估结果能够被准确记录和传递，以便接收医院能够根据这些信息继续提供适当的治疗。

在实际操作中，护士的独立决策能力受到法律和政策的制约。例如，某些情况下，护士在给予镇痛药物前需要获得医生的授权，这可能会影响治疗的及时性。然而，研究也指出，通过标准化的协议和远程医疗技术，护士可以在一定程度上获得更大的自主权，从而提高疼痛管理的效率和质量。

综上所述，预医院内疼痛管理在意大利的急救体系中仍然面临诸多挑战，包括协议不统一、药物选择有限、评估记录不完善以及与医生之间的协作问题。然而，通过建立统一的国家指南、扩大药物供应、加强培训和改进文档记录，这些障碍有望得到缓解。未来的研究应进一步探索不同地区和不同患者群体的具体需求，以制定更加全面和有效的疼痛管理策略，从而提升预医院内护理的整体水平。