外科住院医师培训中的归属感：一项全国范围的队列研究

《Annals of Surgery》：Belonging in Surgical Residency: A Nationwide Cohort Study

　　本研究通过全国性调查分析手术住院医师归属感的影响因素，发现同地区培训、高PGY水平及低压力与更强归属感相关，非白人种族影响负相关，但仅解释16%的变异，需进一步探索组织文化因素。

　　手术住院医师的归属感是影响其职业发展、心理健康及学术表现的重要因素。归属感不仅与个体的社交关系和社区融入密切相关，还在很大程度上决定了住院医师是否能够保持积极的学习态度和工作动力。然而，尽管归属感的重要性已被广泛认可，目前关于手术住院医师归属感的具体影响因素仍存在诸多未知。本研究通过一项全国范围内的调查，试图揭示影响手术住院医师归属感的关键变量，并为建立更加包容和可持续的住院医师培养文化提供依据。

### 归属感的定义与重要性

归属感是指个体在社会群体中形成有意义关系并感受到自身被接纳的心理需求。它不仅对个人的情绪稳定和幸福感有积极影响，还与学术成就、工作坚持性、职业生产力以及身心健康密切相关。缺乏归属感则可能导致社交孤立、学习效率下降，甚至影响到长期的职业发展和健康状况。因此，探索归属感的来源和影响因素对于提升住院医师的心理健康、降低职业倦怠率、提高培训质量以及优化患者护理具有重要意义。

### 研究方法与数据来源

本研究采用横断面调查设计，调查对象为所有在美国外科住院医师培训项目中参加2025年美国外科委员会（American Board of Surgery, ABSITE）考试的外科住院医师。调查问卷在考试结束后进行，采用了一项经过验证的11项量表来评估住院医师的归属感，量表总分为11到55分，得分越高表示归属感越强。问卷内容涵盖了住院医师的家乡、人口统计学特征、压力水平、培训项目规模和地理位置等变量。

此外，调查还收集了关于种族、性别认同、性取向等个体特征的信息，并通过χ2检验和Kruskal–Wallis检验进行单变量分析，以评估这些变量与归属感之间的关系。为了更全面地分析影响归属感的因素，研究者采用多变量线性回归模型，将变量按培训项目所在州进行聚类分析。在模型构建过程中，研究者对多重共线性进行了评估，并剔除了可能影响模型准确性的相关变量。

### 研究结果

调查共收到10,747名外科住院医师中的6,166名（58.9%）的有效回答，总体归属感的中位数为47分（范围15–55）。结果显示，归属感与多个因素显著相关。首先，培训地点与家乡所在地区或州的匹配程度对归属感有积极影响。具体而言，那些在与家乡相同地区接受培训的住院医师，其归属感得分显著高于在不同地区接受培训的同行（47 vs 46，P < 0.001）。此外，培训时间越长（即处于第五年培训阶段的住院医师），归属感越强，其得分显著高于第一年培训的住院医师（48 vs 46，P < 0.001）。

压力水平也是影响归属感的重要因素。归属感较弱的住院医师在当前和过去三个月内的压力评分显著高于归属感较强的同行（6 vs 5，P < 0.001；7 vs 5，P < 0.001）。这表明，高压力环境可能削弱住院医师的归属感，进而影响其学习效率和职业满意度。

在种族方面，非白人住院医师的归属感得分显著低于白人住院医师（46 vs 48，P < 0.001）。这一结果可能与社会结构性因素有关，如种族在医疗体系中的代表性、文化认同感以及潜在的偏见和歧视等。此外，性别和性取向也对归属感产生影响，女性和非二元性别住院医师的归属感得分均低于男性住院医师（46 vs 47，P = 0.01；43 vs 47，P = 0.002），而双性恋住院医师的归属感得分也低于异性恋同行（46 vs 48，P < 0.001）。尽管如此，不同性别和性取向群体之间的归属感差异并不完全显著，例如异性恋与同性恋/双性恋群体之间的归属感得分差异并不显著（P = 0.10）。

值得注意的是，尽管上述变量对归属感有一定的解释力，但它们仅能解释16%的归属感差异。这意味着，还有许多其他未被纳入模型的因素可能在影响归属感方面发挥重要作用。例如，培训项目的文化氛围、医院的环境、与患者和医院工作人员的互动等，都可能对住院医师的归属感产生深远影响。

### 归属感与培训项目特征的关系

研究发现，培训项目规模与归属感之间存在显著负相关。在大型培训项目中，住院医师的归属感得分明显低于中型和小型项目（46 vs 47，P = 0.004；46 vs 47，P < 0.001）。这可能与大型项目中资源分散、社交互动较少以及缺乏个性化关注等因素有关。相比之下，小型项目可能提供更紧密的团队合作氛围和更个性化的指导，从而增强住院医师的归属感。

此外，培训项目所在州与家乡所在州的匹配程度也对归属感有积极影响。在与家乡同一州接受培训的住院医师，其归属感得分显著高于在不同州接受培训的同行。这一结果可能与文化认同、语言习惯、社会支持系统等因素有关。家乡所在的州可能提供更熟悉的医疗环境和更贴近个人生活背景的培训资源，从而增强住院医师的归属感。

### 归属感与压力水平的关系

压力水平是影响归属感的重要变量之一。研究发现，归属感较弱的住院医师在当前和过去三个月内的压力评分均显著高于归属感较强的同行。这表明，压力水平与归属感之间存在密切联系，高压力环境可能削弱住院医师对培训项目的认同感。同时，压力水平的波动也可能影响其对归属感的感知，例如在培训项目中经历持续的高强度工作或竞争，可能导致住院医师感到孤立和无助，从而降低其归属感。

### 归属感与个体特征的关系

除了培训项目特征和压力水平外，个体的种族、性别和性取向也对归属感产生影响。非白人住院医师的归属感得分显著低于白人同行，这一结果可能与种族在医疗体系中的代表性不足、文化差异以及潜在的偏见和歧视有关。女性和非二元性别住院医师的归属感得分也低于男性，这可能与性别刻板印象、职业发展机会的不平等以及社交支持系统的差异有关。性取向方面，双性恋住院医师的归属感得分显著低于异性恋群体，而同性恋/双性恋群体之间的归属感差异则不显著。

### 归属感的局限性与未来方向

尽管本研究揭示了多个影响归属感的因素，但这些变量仅能解释16%的归属感差异。这提示我们，归属感的形成可能受到更复杂的因素影响，包括培训项目的文化氛围、医院的环境、与患者和医院工作人员的互动等。此外，本研究中未测量的变量，如培训项目的导师质量、团队合作氛围、医院的多样性水平以及住院医师的个人心理状态等，也可能在归属感的形成中起到关键作用。

本研究还存在一些局限性。首先，调查是在ABSITE考试之后进行的，这一时间点本身可能与高压力环境相关，因此可能影响到归属感的评估结果。其次，由于调查是匿名的，无法获取培训项目或医院的具体信息，这限制了对培训项目文化特征的深入分析。此外，部分住院医师未提供家乡信息，导致样本量减少，可能影响结果的代表性。

### 归属感对住院医师职业发展的影响

归属感不仅影响住院医师的心理健康，还可能对其职业发展产生深远影响。归属感较强的住院医师通常表现出更高的学习动力、更强的团队合作能力以及更积极的工作态度。相反，归属感较弱的住院医师可能更容易出现职业倦怠、抑郁等心理问题，甚至可能选择提前结束培训或退出医疗行业。因此，提升住院医师的归属感对于减少职业流失、提高培训质量以及改善患者护理具有重要意义。

### 未来研究方向

本研究的结果表明，归属感是一个复杂且多维的现象，受到多种因素的影响。未来的研究可以进一步探讨归属感的形成机制，特别是那些未被纳入当前模型的因素。例如，可以研究培训项目的文化氛围、医院的多样性水平、住院医师的个人心理状态以及与患者和医院工作人员的互动等。此外，可以结合定性研究方法，深入分析住院医师在培训过程中如何感知归属感，以及哪些具体因素能够增强或削弱这种感知。

### 结论

本研究揭示了手术住院医师归属感的广泛差异，并指出多个关键因素对其产生影响。尽管这些因素在一定程度上能够解释归属感的差异，但仍有大量未被研究的变量可能在其中发挥作用。因此，建立一个可持续的归属感支持体系，不仅需要测量归属感水平，还需要为归属感较弱的住院医师提供有针对性的支持措施。通过改善培训项目的文化氛围、提升医院的包容性以及优化住院医师的工作环境，可以有效增强其归属感，从而促进其职业发展和心理健康。未来的研究应进一步探索归属感的形成机制，并结合多学科视角，为构建更加包容和可持续的住院医师培养文化提供科学依据。