儿科重症监护医学中的认知负荷：如海啸般突如其来的问题与众多需要处理的细节

《Critical Care Explorations》：Cognitive Load in Pediatric Critical Care Medicine: Tsunamis and a Thousand Cuts

　　ICU患者中严重高血糖（CIAH）与无基线糖尿病或糖尿病前期患者出院后五年内新发糖尿病风险显著相关。回顾性队列研究纳入6633名ICU存活者，其中46.7%（3100）发展为CIAH，其五年糖尿病累积 incidence为4.1%（95%CI 3.4-4.9%），显著高于无CIAH组的1.8%（95%CI 1.3-2.3%）。多变量分析显示CIAH独立增加糖尿病风险（调整后HR 2.15, 95%CI 1.52-3.03）。结论：CIAH是ICU患者新发糖尿病的重要预测因素，需加强血糖管理及随访。

　　重症监护病房（ICU）治疗期间出现的重症相关高血糖（CIAH）与ICU幸存者在未来5年内发展为糖尿病的风险之间存在显著关联。这项研究覆盖了来自瑞典斯德哥尔摩的四家大学医院ICU的6633名患者，旨在评估CIAH是否是ICU患者在没有既往糖尿病或糖尿病前期病史的情况下发展为新发糖尿病的独立风险因素。研究结果显示，CIAH患者的新发糖尿病5年累积发生率高达4.1%，而无CIAH患者则为1.8%。这一发现表明，CIAH可能是一个重要的代谢异常标志，提示ICU幸存者中需要胰岛素治疗的患者可能面临更高的糖尿病风险。

### 重症相关高血糖的定义与研究背景

重症相关高血糖（CIAH）被定义为在ICU期间需要胰岛素治疗以维持血糖水平在6至10 mmol/L（108–180 mg/dL）之间的状况。与以往研究中常见的“应激性高血糖”（SH）不同，CIAH的定义更为广泛，涵盖了整个ICU住院期间的血糖异常情况，而不仅仅是入院后24小时内的血糖升高。这种更全面的定义使得CIAH的患病率显著高于SH。在之前的研究中，SH通常被定义为入院后24小时内血糖水平超过7.8–11.1 mmol/L（140–200 mg/dL），这些研究发现SH与未来糖尿病的发生率增加存在两倍的关联。然而，这些研究可能低估了SH的普遍性，因为它们仅关注短期血糖波动，而CIAH则涵盖了更长时间段内的代谢紊乱。

此外，ICU中的血糖管理实践也影响了SH的检测结果。例如，胰岛素治疗通常在血糖达到10 mmol/L（180 mg/dL）时启动，这可能使得部分患者未达到SH的定义标准，从而导致SH的发病率被低估。而CIAH则通过更广泛的血糖监测和胰岛素使用来识别代谢异常，因此更能反映重症患者整体的高血糖风险。

### 研究设计与方法

该研究采用回顾性队列研究设计，对ICU幸存者进行了长期随访，评估CIAH与新发糖尿病之间的关系。研究对象为2010年至2021年间在四家医院ICU接受治疗的成人患者，排除了有已知糖尿病或糖尿病前期病史的患者，以及在ICU内死亡或在出院30天内死亡的患者。研究团队利用电子健康记录系统和瑞典国家糖尿病登记系统（NDR）收集数据，确保了研究对象的高质量和准确性。

研究中采用了多种统计方法，包括Cox比例风险模型和Fine和Gray亚分布风险模型，以评估CIAH对新发糖尿病风险的独立影响。Cox模型用于计算CIAH与糖尿病发生之间的风险比（HR），而Fine和Gray模型则考虑了死亡作为竞争风险因素，以更准确地评估CIAH对糖尿病风险的预测作用。结果显示，CIAH患者的糖尿病发生风险显著高于无CIAH患者，调整后的HR为2.15（95% CI，1.52–3.03），调整后的亚分布风险比（sHR）为2.20（95% CI，1.57–3.08），均具有统计学意义。

### 研究结果与分析

研究发现，CIAH患者在ICU期间的平均血糖水平为9.7 mmol/L（175 mg/dL），并且在ICU住院时间、是否接受机械通气、肾脏替代治疗、去甲肾上腺素输注速率和糖皮质激素累积剂量等方面均显著高于无CIAH患者。这些临床特征表明，CIAH不仅反映了急性代谢紊乱，还可能与更严重的疾病状态和治疗需求相关。

在5年随访期间，CIAH患者的糖尿病发生率为4.1%，而无CIAH患者仅为1.8%。这一结果在统计学上具有显著性，说明CIAH可能是一个重要的糖尿病风险标志。研究还发现，CIAH与年龄、BMI和HbA1c水平之间存在显著的相互作用。例如，年龄在50至64岁之间的患者，以及BMI≥25 kg/m2的患者，糖尿病发生风险显著增加。这些结果提示，CIAH与糖尿病风险之间可能存在复杂的生物学机制，包括胰岛素抵抗和β细胞功能障碍等。

此外，研究还进行了多项敏感性分析，以评估结果的稳健性。例如，研究团队将HbA1c缺失的患者重新纳入分析，并将缺失HbA1c作为协变量，结果依然显示CIAH与糖尿病风险之间的显著关联。同样，当研究限制在2016年之后接受常规HbA1c检测的患者群体中，CIAH与糖尿病风险的关联仍然存在。这些分析进一步支持了CIAH作为糖尿病风险标志的可靠性。

### 临床意义与未来研究方向

研究结果具有重要的临床意义，提示ICU幸存者中需要胰岛素治疗的患者应受到更密切的关注，特别是在出院后5年内。CIAH可能作为早期识别糖尿病高风险人群的工具，有助于实施有针对性的糖尿病筛查和随访措施。这种筛查不仅包括血糖检测，还应考虑其他代谢指标，如BMI、HbA1c和胰岛素抵抗的评估。

然而，研究也指出了若干局限性。首先，缺乏直接的代谢评估（如口服葡萄糖耐量试验、C肽水平和血脂分析）限制了对CIAH与糖尿病之间因果关系的判断。其次，BMI作为代谢健康的一个间接指标，可能无法全面反映患者的代谢状态，尤其是那些BMI正常但存在内脏脂肪增多或肌肉质量下降的患者。此外，研究未能纳入种族数据，这可能影响对糖尿病风险的全面评估。

为了进一步验证这些发现，未来的研究应关注更广泛的代谢评估，以更全面地了解CIAH与糖尿病之间的关系。同时，研究应考虑不同地区和医疗体系的差异，评估CIAH在不同人群中的普遍性和影响。此外，探索个体化的血糖管理目标，可能有助于优化ICU患者的血糖控制策略，从而降低未来糖尿病的发生率。

### 总结

总体而言，这项研究揭示了重症相关高血糖（CIAH）与ICU幸存者未来5年内发展为糖尿病之间的显著关联。CIAH不仅反映了急性代谢紊乱，还可能预示长期的代谢风险。研究结果强调了在ICU治疗期间加强血糖管理的重要性，并提出了对需要胰岛素治疗的患者进行糖尿病筛查和随访的必要性。尽管研究存在一定的局限性，但其方法和结果为未来的临床实践和研究提供了重要的参考价值。