儿科神经外科手术后的神经源性肺水肿——2例的临床表现与管理：病例报告

《Medicine & Science in Sports & Exercise》：Postoperative neurogenic pulmonary edema in pediatric neurosurgery – clinical presentation and management in 2 cases: A case report

　　儿童神经源性肺水肿术后管理及发病机制分析：报告2例术后NPE病例，1例发生在小脑手术后1小时内，表现为急性呼吸窘迫；另1例在脑室分流术后第1天出现进行性呼吸衰竭。影像学显示肺水肿及胸片动态恢复，均排除心脏病因。提出围术期动态监测脑脊液压力、优化术中液体管理、加强术后自主神经功能评估等预防措施，强调及时呼吸支持与利尿治疗的重要性。

　　神经源性肺水肿（Neurogenic Pulmonary Edema, NPE）是一种罕见但可能危及生命的并发症，通常发生在中枢神经系统（Central Nervous System, CNS）损伤或手术之后。尽管NPE在成人中已有较多报道，但在儿童群体中却鲜有记录。本文通过分析两个典型的儿科病例，探讨NPE的临床表现、发病机制以及术前术后管理策略，旨在提高对这一罕见并发症的认识，并为未来的临床实践提供指导。

在儿科患者中，NPE的出现往往与CNS的发育不成熟以及有限的自主调节能力有关。儿童的大脑结构尚未完全发育，这意味着他们在面对颅内压（Intracranial Pressure, ICP）波动或其他神经刺激时，可能更容易出现过度的自主神经反应，从而诱发一系列生理变化，包括肺血管压力升高和毛细血管通透性增加，最终导致肺水肿的发生。此外，儿童的颅骨缝尚未闭合，这使得他们在手术过程中或术后，颅内压的快速变化可能对整个循环系统产生更大的影响，进而增加NPE的风险。

本文报道的两个病例均发生在神经外科手术之后，但其发病时间和临床表现有所不同。第一个病例是一名2岁女童，在接受后颅窝开颅手术后立即出现了急性呼吸困难的症状。术前评估显示，她的生命体征稳定，气道状况良好，且没有心脏方面的基础疾病。然而，术后她出现了低氧血症，双肺湿啰音以及粉红色泡沫样痰，这些临床表现高度提示急性肺水肿的发生。治疗方面，医生及时给予利尿药物和激素治疗，并配合机械通气，最终帮助患者恢复了呼吸功能，并在术后两周内顺利出院。

第二个病例则是一名6岁女童，她因慢性脑积水被转诊至医院，并接受了内镜第三脑室造瘘术（Endoscopic Third Ventriculostomy, ETV）。术后第一天清晨，患者突然出现低氧血症、心动过速和轻度发绀，同时伴有粉红色泡沫样痰和双肺湿啰音，提示肺水肿的发生。尽管她的术前评估显示生命体征稳定，但术后由于脑脊液（Cerebrospinal Fluid, CSF）流动的重新调整，导致了颅内压的快速变化，从而触发了继发性的自主神经反射。这种反射可能引起肺血管床压力升高，进一步导致毛细血管渗透性增加和肺水肿的形成。值得注意的是，虽然患者的脑钠肽（Brain Natriuretic Peptide, BNP）和心肌肌钙蛋白I（Cardiac Troponin I）水平升高，但超声心动图未发现结构性心脏异常，排除了心源性肺水肿的可能性。

从这两个病例可以看出，NPE在儿科患者中可能具有不同的表现形式和发病时间。第一个病例表现为术后的急性发作，而第二个病例则是在术后一天出现症状。这种差异可能与手术部位、术中操作以及术后颅内压的变化有关。例如，第一个病例涉及后颅窝肿瘤切除，手术区域靠近脑干，这可能直接刺激自主神经中枢，导致过度的交感神经激活，进而引发急性肺水肿。而第二个病例中，ETV手术改变了脑脊液的流动路径，术后颅内压的快速下降可能通过反射机制影响肺血管床的压力，从而诱发肺水肿。这种现象在儿童中更为常见，因为他们的颅骨缝尚未闭合，CSF调节系统也尚未完全成熟，容易受到外界因素的影响。

NPE的诊断主要依赖于临床表现、影像学检查以及排除其他可能的肺水肿原因。在两个病例中，医生通过胸部X光片观察到肺部浸润和肺水肿的影像学特征，并结合患者的生命体征变化和症状表现，排除了心源性肺水肿的可能。此外，由于NPE在儿童中较为罕见，临床医生在面对类似症状时需要保持高度警惕，尤其是在手术过程中或术后出现颅内压波动的情况下。早期识别和及时干预对于改善患者预后至关重要。

在治疗方面，NPE的管理通常包括机械通气、利尿药物的使用以及支持性治疗。机械通气可以帮助维持患者的氧合状态，防止进一步的肺部损伤。利尿药物如呋塞米（Furosemide）可以有效减少肺部液体的积聚，缓解症状。同时，支持性治疗如补充氧气、优化血流动力学状态以及使用镇静药物等，也有助于患者的恢复。在两个病例中，患者均接受了这些治疗措施，并最终取得了良好的临床结局，没有出现长期的后遗症。

值得注意的是，尽管NPE在成人中已有较多研究，但在儿童中的发病机制和临床表现仍存在许多未知之处。目前，关于儿科NPE的文献多为个案报道，缺乏大规模的流行病学数据和系统性的研究。因此，未来的研究需要进一步探索NPE在儿童中的发生率、风险因素以及有效的预防和治疗策略。此外，由于NPE的诊断依赖于排除法，临床医生在面对疑似病例时，应进行全面的评估，包括影像学检查、实验室检测以及心脏功能的评估，以确保准确的诊断。

在临床管理方面，术前和术后的监测对于预防NPE的发生具有重要意义。术前，医生应充分评估患者的心脏功能、气道状况以及颅内压的稳定性，以降低手术过程中可能出现的并发症风险。术中，应密切监测生命体征，特别是颅内压的变化，并根据需要调整麻醉和手术操作，以避免不必要的压力波动。术后，患者应接受持续的呼吸支持和密切观察，特别是在颅内压变化较大的情况下，更需要警惕NPE的发生。

此外，NPE的治疗还应考虑患者的个体差异。例如，两个病例中，患者在术后表现出不同的症状和恢复速度，这可能与他们的年龄、基础疾病以及术中处理方式有关。因此，制定个体化的治疗方案对于改善预后非常重要。同时，医生还应关注患者的心理和生理状态，特别是在术后恢复期间，给予必要的支持和护理，以促进整体康复。

总的来说，NPE在儿科患者中是一种罕见但严重的并发症，其发生可能与CNS的发育不成熟、术中操作以及术后颅内压的快速变化密切相关。尽管目前对NPE的机制尚未完全明确，但通过及时的诊断和有效的治疗，可以显著改善患者的预后。因此，临床医生在面对神经外科手术后的患者时，应保持高度的警觉，尤其是在那些可能经历颅内压波动的病例中，更需要加强术后监测和干预措施。未来的研究应进一步探索NPE的发病机制，以期为临床提供更全面的指导。