心脏结节病筛查策略之争：常规心电图与超声心动图的局限性及高级影像学的价值探讨

　　本刊推荐：针对心脏结节病(CS)筛查难题，荷兰学者Van der Velde等回应了de Leeuw团队的质疑，探讨了ECG/TTE初筛的局限性，强调虽预后良好但不可忽视高级影像学（心脏MRI/PET）的价值，为优化CS筛查路径提供了临床共识依据。

　　

在全身性结节病诊疗领域，心脏受累（心脏结节病，Cardiac Sarcoidosis, CS）始终是临床医生面临的重大挑战。这种肉芽肿性炎症疾病若侵袭心脏，可能引发致命性心律失常、心力衰竭甚至猝死。然而，心脏结节病的诊断之路布满荆棘——其临床表现隐匿且多样，传统筛查手段灵敏度有限，而精准的高级影像学技术又存在可及性、成本及辐射暴露等多重限制。目前，针对无症状或症状不典型的结节病患者，如何构建一个既高效又实用的心脏筛查策略，已成为心血管领域亟待解决的热点问题。

近期，《Netherlands Heart Journal》刊登了de Leeuw等人的研究述评，并对Nikki van der Velde与Alexander Hirsch团队早前发表的CS筛查研究提出了深入探讨。van der Velde等人在其原研究中，系统评估了在三级医疗中心对心外结节病患者进行心脏筛查的诊断路径与长期随访结果。de Leeuw团队的评论则进一步质疑：在常规心电图（ECG）和经胸超声心动图（TTE）结果均正常的情况下，是否真的可以安全地排除心脏结节病？是否应更积极地推广如心脏磁共振成像（MRI）或氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG-PET）等先进手段？

作为回应，van der Velde和Hirsch肯定了de Leeuw等人所提问题的重要性，但也冷静指出了现实临床实践的困境。他们承认，心脏MRI和FDG-PET在检出CS方面确实具有比TTE更高的准确性，特别是FDG-PET在评估炎症活动和心肌代谢方面优势明显。然而，这些技术价格昂贵、需要专业解读团队，PET还存在电离辐射问题，因此难以作为所有结节病患者的普筛工具。值得注意的是，他们特别提到斑点追踪超声心动图（Speckle-Tracking Echocardiography）作为一种新兴技术，在早期发现心肌功能异常方面展现出潜力，可惜该技术在其原研究队列中并未应用。

尽管如此，作者仍坚持其原研究中的核心发现：即使ECG和TTE结果正常，也不能完全排除无症状型心脏结节病的存在。这一结论凸显了现有初筛工具的局限性。但令人稍感安慰的是，这类患者的长期预后相对良好——这或许暗示某些亚临床型CS并不都会进展为严重心脏事件。然而，他们郑重强调，绝不能仅凭良好的预后就认为可以不对这些患者进行治疗干预；是否治疗应基于更全面的评估而非单一筛查结果。

在方法学层面，本研究主要依托于三级医疗中心的回顾性队列数据，重点分析了ECG、TTE与高级心脏影像学（MRI与PET）在CS诊断中的对比效能。研究团队通过对长期随访数据的分析，评估了不同筛查策略下患者的预后差异，并参考文献共识与专家调查（如Delphi方法），提出了分层筛查的临床路径。

筛查策略的效能与局限

van der Velde等指出，原研究数据显示，依赖ECG和TTE作为初筛工具会漏诊部分CS病例，尤其是那些无明显心电图异常或心室结构功能尚未发生改变的患者。这一结果呼应了近年国际共识（如欧洲心脏病学会相关工作组声明）的观点，即单一使用传统检查手段不足以排除心脏受累。

高级影像学的补充价值

心脏MRI具有无辐射、高组织分辨率的特点，能有效识别心肌纤维化（晚期钆增强，Late Gadolinium Enhancement）和水肿；FDG-PET则擅长检测心肌炎症活性。两者结合可大大提高诊断敏感性与特异性。作者赞同应对具有症状、心电图异常或超声提示功能不全的患者积极推荐这类检查。

预后与治疗决策的复杂性

尽管筛查出亚临床心脏受累，其自然病史仍不完全明确。本研究观察到初筛阴性者预后良好，但这并不等同于所有此类患者均无需治疗。治疗决策应个体化，需结合心律失常风险、影像学活动性及其他临床指标综合判断。

新兴技术的应用前景

文中多次强调斑点追踪超声心动图在亚临床心肌功能障碍检测中的潜力。该技术能够量化心肌应变，较传统TTE更早发现功能异常，虽未在本研究中使用，但被推荐作为未来筛查研究的重要方向。

van der Velde和Hirsch的回复并未推翻原有筛查建议，而是更深入地探讨了其在现实医疗环境中的适用性与限制。他们坚持认为，基于症状和ECG的初筛仍具有重要价值，但对于已确诊心外结节病的患者，临床医生应保持高度警惕，“降低使用高级影像学的门槛”。这一立场平衡了理想诊断标准与临床可行性之间的矛盾。

该回应不仅巩固了原研究在CS筛查领域的贡献，更将讨论延伸至资源分配、技术推广与风险分层等多个维度，为全球同行在制定本地化筛查策略时提供了循证参考。尤其重要的是，他们呼吁未来研究应纳入更敏感的功能成像技术（如斑点追踪超声），并开展长期随访以进一步明确不同筛查策略对患者预后的影响。

最终，这项对话凸显了医学进步中常见的图景：在理想与现实之间，临床医生需不断权衡证据、成本与可行性，从而为患者选择最适宜的诊断与治疗路径。而所有努力的共同目标，都是更早、更准地发现心脏结节病，避免漏诊带来的严重后果，最终改善患者生存质量与预后。

论文发表于《Netherlands Heart Journal》，作为该领域的权威期刊之一，此次学术对话进一步推动了心脏结节病筛查策略的优化与共识的形成。