动脉内辅助溶栓治疗改善取栓术后临床预后的新希望：一项RCT荟萃分析

　　本刊推荐：针对血管内取栓(EVT)后临床-血管造影不匹配问题，研究者通过荟萃分析7项RCT(2022-2025)发现，辅助性动脉内溶栓治疗可显著提高优良功能预后(mRS 0-1: OR 1.45)和完全康复率(mRS 0: OR 1.34)，且未增加症状性出血风险(5.05% vs 4.49%)，为改善大血管闭塞卒中患者预后提供了新策略。

　　

尽管血管内取栓术(EVT)革命性地改变了急性大血管闭塞性卒中的治疗格局，但仍有约三分之一患者尽管实现成功再通，却未能获得功能独立。这种被称为"临床-血管造影不匹配"的现象，可能源于微血管功能障碍或"无复流现象"，促使研究者探索辅助性动脉内溶栓治疗以改善组织水平再灌注的策略。

在此背景下，Almekhlafi和Park等学者在《Canadian Journal of Neurological Sciences》发表了一项及时的重要研究，对7项2022-2025年间开展的随机对照试验进行了荟萃分析，评估取栓成功后辅助性动脉内溶栓治疗的疗效与安全性。这项研究采用随机效应模型等严谨方法学，并进行了全面的亚组分析，为这一新兴治疗策略提供了有价值的见解。

研究采用系统性文献检索和荟萃分析方法，纳入7项符合标准的随机对照试验(RCT)。使用随机效应模型合并效应量，计算比值比(OR)和95%置信区间(CI)，并进行异质性检验和亚组分析。主要评估指标包括优良功能预后(mRS 0-1)、完全康复(mRS 0)和安全性终点(症状性颅内出血)。

主要研究结果显示，辅助性动脉内溶酶治疗显著改善优良功能结局(mRS 0-1: OR 1.45, 95% CI 1.19-1.76)和完全康复率(mRS 0: OR 1.34, 95% CI 1.09-1.64)。这一获益具有临床意义，绝对风险差异达9%，需治疗人数(NNT)约为11人，优于其他卒中辅助策略。

安全性分析表明，治疗组与对照组症状性出血风险无显著差异(5.05% vs 4.49%, p=0.53)。即使在EVT前接受静脉溶栓的亚组患者中(尽管仅基于两项试验)，出血并发症仍相当，提示辅助性溶栓治疗在选择性患者中的可行性。

亚组分析揭示了一个值得注意的现象：治疗对优良功能结局(mRS 0-1)有显著获益，但对良好功能结局(mRS 0-2)的改善未达统计学意义，这一矛盾发现需要进一步研究阐明。

研究同时指出了重要局限性。7项试验中6项源自中国，其颅内动脉粥样硬化性疾病的流行病学特征与加拿大或美国患者存在显著差异，可能限制结果的普适性。不同研究中溶栓药物和剂量方案的异质性也引入了治疗参数优化的不确定性。

多项正在进行的研究将填补这些知识空白。BRIDGE-K(NCT04733742)、BRETIS-TNK II(NCT05657444)、TECNO(NCT05499832)以及ACT-GLOBAL项目中的REACT试验(NCT06352632)将提供关于患者选择、最佳剂量和不同人群普适性的关键数据。这些研究很可能确定辅助性动脉内溶栓是否成为选择性患者的标准治疗。

在确凿证据出现之前，本项荟萃分析支持在取栓后再灌注不完全的患者中谨慎实施辅助性动脉内溶栓治疗。可接受的安全性特征和改善功能结局的一致信号，证明了继续研究这一有前景方法的合理性，以弥合手术成功与最佳临床结局之间的差距。

该研究的核心价值在于其直接针对可测量的病理生理学目标——尽管心外膜血管再通但仍存在的持续低灌注，这为选择性实施提供了更强的机制理论基础。与神经保护剂(多数试验阴性结果)和机械抽吸装置(边际效益)等其他辅助策略相比，动脉内溶栓在这一领域展现出独特的治疗优势。

综上所述，这项研究为改善EVT术后患者预后提供了新的治疗思路，通过精确干预微循环功能障碍，有望进一步缩小血管再通与功能恢复之间的差距，推动卒中治疗向个体化、精准化方向发展。