整合环境因素的健康技术评估：荷兰利益相关者视角的定性研究及其对可持续医疗决策的启示

　　为解决医疗技术评估(HTA)中忽略环境影响的现状，荷兰研究人员开展了整合环境因素至HTA的定性研究。通过焦点小组和专家访谈，研究发现利益相关者普遍支持采用整合评估(Integrated Evaluation)或平行评估(Parallel Evaluation)方法，但面临数据缺失、方法复杂性和缺乏指南等挑战。该研究为推动可持续医疗实践提供了关键见解，强调需制定明确指南并加强跨部门合作。

　　

随着气候变化对人类健康的影响日益显著，医疗部门不仅需要应对气候相关健康威胁，还需正视自身对环境造成的巨大影响。荷兰医疗部门约占全国温室气体排放量的7%，这些排放主要来自医疗技术的生产、分销、使用和处置过程。然而，现行的健康技术评估(Health Technology Assessment, HTA)体系主要关注技术的必要性、临床有效性、成本效益和可行性，环境影响因素尚未被纳入评估框架。这种缺失限制了HTA在促进可持续医疗实践方面的潜力。

在此背景下，荷兰马斯特里特大学医学中心的研究人员Rhiannon C. Reising及其团队在《International Journal of Technology Assessment in Health Care》上发表了一项开创性研究，探讨了如何将环境因素整合到HTA中。该研究通过定性方法深入分析了荷兰利益相关者对这一整合过程的观点、偏好和担忧，为未来政策制定提供了重要依据。

研究人员采用焦点小组访谈（7名荷兰国家医疗保健研究所ZIN成员）和个体半结构化访谈（7名来自学术界、制药和医疗技术行业的HTA、市场准入和报销专家）相结合的方法收集数据。访谈内容基于Williams等人提出的四种环境因素整合方法框架：信息传导(Information Conduit)、整合评估(Integrated Evaluation)、平行评估(Parallel Evaluation)和环境聚焦评估(Environment-Focused Evaluation)。所有访谈录音被转录后，使用ATLAS.ti软件进行主题分析，结合演绎和归纳编码方法提取关键主题。

整合环境影响的必要性与挑战

研究发现所有参与者都认识到将环境影响纳入HTA的重要性，但实际知识有限。最常被提及的环境影响包括药物污染、温室气体排放和医疗废物。药物污染因其"可行动性"被强调，但测量难度较大；温室气体排放被视为基础指标；废物管理则因易于测量和与效率相关而受到关注。参与者认为，整合环境因素可以推动行业采用更可持续的做法（如本地生产仿制药以降低排放），甚至创造市场机会。然而，主要挑战包括数据缺口、方法复杂性和缺乏标准化指南。

对四种整合方法的评价

信息传导方法被认为可能提高医生和政策制定者对环境问题的意识，促使行业透明化，但因其不直接影响决策过程，可能削弱紧迫感并减少行业采取可持续实践的动力。

整合评估方法能够将临床、经济和环境信息融合为单一量化分析，使环境影响更具体化，尤其适用于环境影响显著的技术。然而，该方法存在透明度低、方法复杂、数据有限等问题。参与者对整合评估的具体方法偏好不一：有人支持调整支付意愿阈值(Willingness-to-Pay, WTP)，另一些人则倾向于将环境影响转化为健康单位或货币价值。

平行评估方法因其透明性、明确性和易于可视化而受到青睐。它能够在不影响成本评估的前提下单独呈现环境影响。具体方法中， deliberative decision-making process（审议式决策过程）因灵活性和类似ZIN现有流程而被偏好，但有人担忧其可能导致政策不可预测。增量碳足迹效益比(Incremental Carbon Footprint Effectiveness Ratio, ICFER)和增量碳足迹成本比(Incremental Carbon Footprint Cost Ratio, ICFCR)虽易于计算但仅关注碳排放。多标准决策分析(Multi-Criteria Decision Analysis, MCDA)被认为适用于临床和经济价值可比的情况，但加权标准复杂。

环境聚焦评估方法被认为更适用于医院层面而非国家层面，特别是当健康技术和成本结果相同时。但挑战包括议程设定、阈值确定和可能忽略患者结果差异。

方法偏好与可行性

ZIN成员更倾向平行评估中的审议式决策过程；学术界专家支持整合评估但强调需要更多时间和数据；行业代表认为整合评估和平行评估虽理想但目前不可行，信息传导最为实际；HTA专家认为审议决策可能带有偏见，而支付意愿阈值更标准化；医疗技术行业专家则认为环境聚焦评估最适合医院采购场景。

研究结论强调，尽管利益相关者普遍认可将环境影响纳入HTA的重要性，但实际实施面临重大挑战，尤其是数据可用性、方法选择和指南制定方面。整合评估和平行评估被视为最有前景的方法，但需要进一步研究来确定最合适的方法论（如如何将环境影响转化为健康单位）。立即行动是必要的，因为医疗部门的环境污染直接影响健康结果。该研究为荷兰及其他国家的HTA机构提供了初步指导，呼吁加强教育、研究和跨部门合作，以推动可持续医疗实践的发展。