巴基斯坦药师药物疗法管理(MTM)的认知、态度、实践与障碍：一项横断面评估

《Journal of Pharmaceutical Health Care and Sciences》：Medication therapy management in Pakistan: a cross-sectional evaluation of pharmacists’ knowledge, attitudes, practices, and barriers

　　本研究针对巴基斯坦药师对药物疗法管理(MTM)的认知不足及实践障碍问题，开展了横断面调查。结果显示，药师对MTM知识水平较高(69.3%)，但积极态度(51.1%)和良好实践(52.8%)比例相对较低，且超半数(54.3%)面临多重实施障碍。该研究为优化药师服务、提升患者照护质量提供了关键实证依据。

　　

在全球范围内，药物相关问题（Drug-Related Problems, DRPs）始终是一个重大的公共卫生挑战，其表现形式多样，包括不适当的药物选择、无效的药物疗法、剂量错误、治疗重复、药物不良事件、药物相互作用、禁忌症以及用药依从性差等。这些问题若得不到有效解决，可能导致不良健康结局，增加不必要的门诊就诊、住院治疗和医疗费用，给患者和社会带来沉重负担。以美国为例，2021年的数据显示，DRPs导致了约3-6%的住院事件，每年造成约70万人死亡，相关费用高达1300亿美元。在此背景下，药物疗法管理（Medication Therapy Management, MTM）作为一种以患者为中心的临床服务应运而生，其核心目标是通过优化药物治疗方案来提升患者的生命质量。

MTM服务通常包含五个核心组成部分：全面用药审查（Medication Therapy Review, MTR）、建立个人用药记录（Personal Medication Record, PMR）、制定患者为中心的行动计划（Medication-Related Action Plan, MAP）、必要的药师干预或转诊（Intervention and/ or Referral），以及持续的文档记录和随访以监测患者进展。药师凭借其药物治疗学专业知识和可及性优势，在提供MTM服务中扮演着关键角色。大量证据表明，由药师主导的MTM能够改善用药依从性、提升临床和人文结局、减少药物相关问题并降低药物治疗相关费用。

然而，MTM服务的成功实施在很大程度上取决于提供服务的药师的知识（Knowledge）、态度（Attitudes）和实践（Practices, KAP）。在巴基斯坦这样的中低收入国家（Low- and Middle-Income Country, LMIC），尽管药学教育（如PharmD课程）有所发展，但依然面临诸多独特挑战：课程偏重理论缺乏临床实践、药师角色模糊、医疗体系以医师为中心、患者对药师贡献认知度低、缺乏国家层面的MTM框架、报销机制以及合作协议等。与已建立结构化MTM项目的印尼、马来西亚等LMICs相比，巴基斯坦在MTM的认知度和实施方面明显滞后。因此，系统评估巴基斯坦药师对MTM的KAP水平，并识别其面临的主要障碍，对于推动该国药学服务转型、提升患者照护质量至关重要。

为此，Muhammad Amir Hamza等研究人员在《Journal of Pharmaceutical Health Care and Sciences》上发表了题为“Medication therapy management in Pakistan: a cross-sectional evaluation of pharmacists' knowledge, attitudes, practices, and barriers”的研究论文。这项研究旨在填补巴基斯坦在此领域的研究空白，首次在该国伊斯兰堡和拉瓦尔品第地区，对医院和社区药师的MTM-KAP及障碍进行全面的横断面评估。

为了回答上述问题，研究人员开展了一项观察性横断面研究。研究于2024年5月至8月进行，采用便利抽样方法，使用经过预验证的自填问卷收集了411名医院和社区药师的数据。问卷内容涵盖社会人口学特征、MTM知识（10个判断题）、态度（6个Likert量表条目）、实践（8个Likert量表条目）和感知障碍（23个Likert量表条目）。数据采用SPSS v27.0软件进行分析，运用了描述性统计、推断性统计（卡方检验）、二元逻辑回归分析和Spearman相关性分析。

研究结果

社会人口学特征

共411名药师参与研究，其中女性占54.5%（n=224），大多数参与者年龄在20-30岁（44.5%）。86.1%的参与者拥有Pharm D学位，51.6%未婚。在工作经验方面，35.3%的参与者拥有6-10年专业经验。参与者几乎均匀分布在伊斯兰堡（52.6%）和拉瓦尔品第（47.4%），大多数在医院药房执业（64.7%）。关于对MTM服务的熟悉度，42.8%表示有些熟悉，32.4%表示非常熟悉。

MTM知识水平

药师对MTM服务表现出较高的知识水平。平均知识得分为8.1±1.3（满分10分）。根据中位数分类，69.3%的参与者被归类为具有高知识水平。超过80%的药师能正确识别MTM服务有助于实现最佳治疗结局、涉及个体化治疗计划以及在慢性病管理和成本控制中的关键作用。

对MTM的态度

参与者对MTM服务的态度总体积极。平均态度得分为23.9±5.1（满分30分）。略超半数（51.1%）的药师表现出积极态度。绝大多数药师同意或非常同意审查患者用药档案和提供干预是药师的基本职责，并且MTM服务能够改善患者结局并扩展药师角色。

MTM相关实践

在实际实践方面，平均实践得分为28.4±6.8（满分40分）。略超半数（52.8%）的药师表现出良好的实践行为。药师最常进行的MTM活动包括评估患者健康状况、监测治疗反应、提供患者教育和支持用药依从性。相比之下，制定药物治疗计划、启动或调整药物治疗等高级活动则报告较少。

MTM服务实施的障碍

药师在实施MTM服务时面临多重障碍。平均障碍得分为84.9±10.8（满分115分）。54.3%的受访者面临较多障碍。最常报告的障碍包括缺乏时间、获取患者信息（如实验室结果、病历和患者病史）的途径有限、缺乏与医师的合作协议、管理层或领导层的支持不足，以及缺乏基于患者需求启动、监测或调整治疗的权限。财务挑战，如缺乏报销机制，也是显著的障碍。

社会人口学因素与KAP及障碍的关联

卡方分析显示，年龄与实践和障碍显著相关。41-50岁的药师表现出更好的实践行为，并且报告的障碍较少。月收入与实践显著相关，收入较高的药师实践得分更好。工作时间较长的药师实践行为更好。此外，对MTM服务更熟悉的药师态度更积极，报告的障碍也更少。

影响KAP及障碍的因素

回归分析显示，对MTM的熟悉度是积极态度的强预测因子。工作时间长短和收入水平与药师实践行为显著相关。年龄和对MTM服务的熟悉度与感知障碍显著相关。值得注意的是，对MTM的积极态度和良好的实践行为都与感知障碍的减少相关。

KAP及障碍之间的相关性

知识与障碍之间存在显著的负相关，表明知识水平越高的药师，报告的实施MTM服务的障碍越少。态度与实践之间存在显著正相关，表明更积极的态度与更好的MTM相关实践参与度相关。态度与感知障碍、实践与感知障碍之间也存在显著正相关。

讨论与结论

本研究首次对巴基斯坦伊斯兰堡和拉瓦尔品第地区的医院和社区药师关于MTM服务的KAP进行了全面评估，并识别了实施障碍。研究发现，巴基斯坦药师对MTM服务具有良好知识，但态度和实践仅为中等积极水平，并且报告了大量的实践和政策层面障碍。社会人口学变量，特别是年龄（41-50岁）、收入（101,000-150,000巴基斯坦卢比）和工作时长（标准8小时轮班）显著影响其参与MTM服务和感知障碍的程度。

研究结果与一些LMICs的报告相似，表明知识可能并非提供此项扩展服务的主要障碍。然而，与高收入国家相比，巴基斯坦药师的态度相对不够积极，这很可能源于系统性挑战和缺乏激励。实践方面，药师更多从事基础活动，高级活动参与度低，这与监管限制、工作负荷压力、缺乏行政支持和跨专业合作等因素有关。

障碍分析揭示了实施MTM的主要挑战，包括患者健康信息获取困难、缺乏合作实践协议和财务激励不足。这些发现与沙特阿拉伯、印度和科威特等基础设施更好的国家所报告的问题相似。此外，研究发现对MTM服务的熟悉度与积极态度和较少感知障碍相关，这支持了开展MTM聚焦培训和认证的必要性。

本研究存在一些局限性，包括横断面设计无法推断因果关系、自我报告数据可能存在偏倚、地理范围限于两个主要城市可能限制结果的全国代表性，以及未评估组织或系统层面因素。未来的研究应采用定性方法深入探索障碍，并扩展到农村和服务不足地区。

综上所述，本研究强调了通过结构化培训项目和继续专业发展（Continuing Professional Development, CPD）计划来提升药师提供MTM服务的理解和自信的紧迫性。卫生当局应考虑正式化合作实践协议、制定标准化MTM规程和报销机制，以支持MTM在常规药学实践中的可持续整合。将MTM相关能力纳入国家药学课程并制定机构特定法规，可以进一步提升服务质量和持久性。这项研究为巴基斯坦优化药师服务角色、改善以患者为中心的照护并降低医疗成本提供了重要的实证基础和政策启示。