创伤性脑损伤个体化颅内压阈值确定：基于脑血管反应性的最优临界值探索

《Critical Care》：Optimal cerebrovascular reactivity thresholds for the determination of individualized intracranial pressure thresholds in traumatic brain injury: a CAHR-TBI cohort study

　　本研究针对创伤性脑损伤（TBI）中“一刀切”的颅内压（ICP）管理策略的局限性，通过分析加拿大高分辨率TBI队列的365例患者数据，系统评估了不同脑血管反应性（CVR）指标（PRx、PAx、RAC）及其阈值（-1至+1，步长0.05）在推导个体化ICP（iICP）阈值中的效用。结果表明，PRx阈值+0.05在预测6个月预后（生存/死亡、良好/不良结局）和关联脑生理损伤指标方面表现最优，而PAx和RAC未发现明确理想阈值。该研究为TBI个体化神经重症管理提供了关键阈值依据，推动精准医疗在脑损伤领域的应用。

　　

创伤性脑损伤（TBI）是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一，其病理过程包括原发性损伤和继发性损伤。当前TBI管理指南推荐将颅内压（ICP）控制在20-22 mmHg以下，但这一“一刀切”的阈值未能考虑患者个体差异和脑生理动态变化，导致临床疗效有限。近年来，个体化医疗理念逐渐渗透到神经重症领域，个体化ICP（iICP）阈值的概念应运而生。iICP通过分析ICP与脑血管反应性（CVR）指标的关系，确定每位患者特有的ICP临界值，以期更精准地指导治疗。然而，既往研究多依赖手动绘图和单一CVR指标（如PRx），且阈值选择缺乏系统评估。为此，Stein等人基于加拿大高分辨率TBI（CAHR-TBI）多中心队列，开展了一项阈值分析研究，旨在明确PRx、PAx和RAC等CVR指标的最优阈值，为iICP的临床转化提供依据。

本研究采用回顾性多中心设计，纳入365例中重度TBI患者的高分辨率生理数据。研究人员利用自主开发的LOESS（局部加权散点平滑）算法，以0.05为步长测试了41个CVR阈值（-1至+1），分别基于PRx、PAx和RAC推导iICP。通过卡方检验评估iICP对6个月格拉斯哥结局量表（GOS）的预测能力，并采用Spearman相关分析iICP与脑生理损伤指标（如CPP<60 mmHg时间百分比、PRx>0.25时间百分比等）的关联。最终结合阈值检出率、预后预测效能和生理关联性，确定最优CVR阈值。

研究结果

Chi-square结局分析与阈值检出率

PRx阈值+0.05在预测死亡率（χ2=5.48）和良好结局（χ2=7.79）时均产生显著卡方值，且阈值检出率达61.37%。PAx和RAC未呈现明确最优阈值，其阈值选择在“完整”与“受损”CVR区间内存在矛盾，且检出率较低（PAx最高68.22%，RAC最高44.93%）。

与脑生理损伤指标的关联

PRx+0.05推导的iICP与CPP<60 mmHg时间百分比（ρ=0.17）、CPP>70 mmHg时间百分比（ρ=-0.20）及PAx>0.25时间百分比（ρ=0.49）均呈显著相关，但未发现与脑组织氧分压（PbtO₂）的关联。PAx和RAC阈值在多项生理指标中均未呈现一致强关联。

亚组分析

年龄<40岁和男性患者中，PRx+0.05仍为最优阈值，但≥40岁和女性患者未发现显著阈值，提示个体因素可能影响iICP效用。

结论与意义

本研究首次系统评估了CVR阈值对iICP推导的影响，明确PRx+0.05为当前最可靠的iICP推导阈值。该阈值不仅与患者长期预后紧密相关，还能有效反映脑灌注和脑血管调节状态，为TBI个体化治疗提供了关键参数。然而，PAx和RAC的阈值选择仍存争议，其生理意义需进一步探索。未来需开发实时连续iICP算法，并结合多模态生理指标（如CPPopt、MAPopt），构建更全面的TBI精准管理框架。本研究发表于《Critical Care》，为神经重症领域的个体化医疗实践奠定了重要理论基础。