冷冻胚胎移植中优质胚胎数量对40岁以上女性妊娠结局的影响分析

《BMC Pregnancy and Childbirth》：Number of top-quality embryos transferred has no advantage in women over the age of 40 in FET cycles

　　本刊推荐：为探究影响FET（冷冻胚胎移植）周期妊娠结局的关键因素，研究人员回顾性分析4395个FET周期，通过多变量逻辑回归识别出10个独立预测因子，其中优质胚胎数量是重要预测指标。研究发现，对于≤40岁女性，增加优质胚胎移植数量可显著提升临床妊娠率（CPR）和活产率（LBR）；但>40岁女性中，增加优质胚胎数量未带来获益（CPR：14.0% vs. 18.3%, p=0.553）。该研究为高龄女性FET策略制定提供了关键循证依据。

　　

随着辅助生殖技术的广泛应用，冷冻胚胎移植（FET）已成为治疗不孕症的重要方案。通过将胚胎冷冻保存并在适当时机移植，FET不仅能降低卵巢过度刺激综合征（OHSS）风险，还为提高选择性单胚胎移植（eSET）应用提供了可能。近年来，随着玻璃化冷冻技术的普及，冻融胚胎的利用率显著上升，其助孕结局甚至优于新鲜周期移植。然而，FET周期的成功并非偶然，它受到众多临床和胚胎学因素的影响，目前学界对这些影响因素的重要性排序仍存争议。尤其对于高龄女性（>40岁），其妊娠结局普遍较差，但如何通过优化胚胎选择策略改善这一群体的结局，尚缺乏明确指导。

为解决这一问题，广州妇女儿童医疗中心生殖医学中心的研究团队开展了一项大样本回顾性研究，成果发表于《BMC Pregnancy and Childbirth》。研究旨在系统识别影响FET周期临床妊娠率（CPR）的关键预测因子，并明确主要预测因子的适用边界。

研究团队回顾分析了2010年6月至2019年10月期间的4395个FET周期（涉及2986对夫妇）。通过自举法（bootstrapping）逐步变量选择算法，从24个临床和胚胎学变量中筛选独立预测因子，并采用多变量逻辑回归评估其影响。结果显示，最终模型纳入10个独立预测因子：移植优质胚胎数量、女性年龄、体外受精（IVF）/卵胞浆内单精子注射（ICSI）尝试次数、触发日子宫内膜厚度、胚胎解冻后是否培养、FET前是否有新鲜胚胎移植、FET尝试次数、解冻后胚胎卵裂球完整性、移植时胚胎发育阶段以及不孕年限。其中，移植优质胚胎数量被证实为最重要的预测指标之一。

研究进一步按年龄分层分析发现，在≤30岁、31-35岁和36-40岁组中，移植≥2个优质胚胎较移植≤1个能显著提高CPR和LBR（均p<0.001）。然而，在>40岁组中，移植1个与≥2个优质胚胎的CPR无显著差异（14.0% vs. 18.3%, p=0.553），LBR和流产率（MR）亦无改善。受体操作特征曲线（ROC）分析显示，优质胚胎数量的曲线下面积（AUC）为0.612，仅次于年龄（AUC=0.601），而调整后模型的综合AUC达0.689，表明模型具有良好的预测效能。

关键方法概述

研究纳入21-45岁、体重指数（BMI）17-35 kg/m²、子宫形态正常的女性，排除涉及植入前遗传学检测（PGT）、卵母细胞体外成熟（IVM）、供卵/供精或慢速冷冻胚胎的周期。胚胎质量依据伊斯坦布尔共识 Workshop 参数评估，优质胚胎定义为第3天具有7-9个均匀卵裂球、无多核化且碎片<10%的胚胎。冷冻保存主要采用玻璃化冷冻法，移植阶段包括卵裂期和囊胚期。妊娠结局定义为FET后4-5周超声可见胎心搏动的 gestational sac。

基线特征对比

妊娠组（n=2130）与非妊娠组（n=2265）比较显示，年龄（31.3±4.4 vs. 33.3±5.4岁）、不孕年限（3.5±2.7 vs. 4.0±3.3年）、IVF/ICSI尝试次数（1.2±0.7 vs. 1.5±1.0次）以及子宫内膜厚度（9.8±1.8 vs. 9.6±1.7 mm）等因素均存在显著差异（p<0.05）。实验室参数中，FET前新鲜胚胎移植、胚胎发育阶段、解冻后培养情况、优质胚胎数量及卵裂球完整性也与妊娠结局显著相关。

多变量风险因素分析

逻辑回归证实，女性年龄、不孕年限、IVF/ICSI/FET尝试次数、子宫内膜厚度、FET前新鲜胚胎移植、胚胎发育阶段、解冻后培养、优质胚胎数量及卵裂球完整性均与CPR独立相关（p<0.05）。年龄分层后，优质胚胎数量的预测价值在>40岁组中消失（AUC=0.527, p=0.562），提示其对该人群的预测效力有限。

讨论与意义

本研究通过大样本数据验证了胚胎形态学评估在FET中的重要性。优质胚胎通常具有更好的冷冻耐受性和着床潜力，但对高龄女性而言，即使移植多个优质胚胎也未能改善妊娠结局。这可能与高龄导致的子宫容受性下降、胚胎非整倍体（aneuploidy）风险升高有关。研究表明，≥40岁女性胚胎非整倍体率可达17%以上，而优质形态与整倍体（euploidy）的相关性在囊胚阶段高于卵裂期胚胎。本研究局限性在于回顾性设计可能引入选择偏倚，且未区分“全胚冷冻”策略与新鲜周期后剩余胚胎的差异。结论强调，对于>40岁女性，FET周期中增加优质胚胎移植数量并不能提升成功率，建议该群体无需强求多个优质胚胎移植。

本研究为临床个体化制定FET策略提供了重要依据，尤其对高龄女性的治疗方案选择具有指导意义。未来需结合胚胎遗传学检测（如PGT）进一步优化高龄人群的胚胎选择策略。