危重症患者床旁与介入室经皮胆囊造口术疗效比较：一项单中心回顾性研究

《Langenbeck's Archives of Surgery》：The efficacy of bedside percutaneous cholecystostomy in critically ill patients: comparison with cholecystostomy performed in angiography suite

　　本文针对危重症患者转运风险高、传统介入室经皮胆囊造口术(PC)实施困难的问题，通过回顾性对比床旁Trocar技术与介入室Seldinger/ Trocar技术治疗急性胆囊炎的效果，发现两组在并发症发生率(42.3% vs 27.3%, p=0.196)和住院死亡率(53.8% vs 50.0%, p=0.756)无显著差异，证实床旁PC可为SOFA评分更高(12.85±2.59 vs 9.77±3.38)的ECMO/呼吸机支持患者提供安全有效的胆汁引流方案。

　　

在重症监护室(ICU)中，连接着呼吸机、体外膜肺氧合(ECMO)等生命支持设备的患者，往往像被"禁锢"在病床上。这些危重症患者不仅病情复杂，还极易出现一种隐匿而危险的并发症——急性非结石性胆囊炎(AAC)。由于长期禁食、全身性感染等因素，他们的胆囊会发生急性炎症，却因镇静状态无法表达典型症状，使得诊断和治疗都面临巨大挑战。

传统的胆囊切除术对这些生命垂危的患者来说风险过高，而经皮胆囊造口术(PC)作为一种微创的胆汁引流方式，成为了重要的替代方案。但矛盾的是，需要这项治疗的患者往往因为病情过于危重，根本无法安全转运至介入放射科手术室。这就陷入了"需要治疗却无法抵达治疗场所"的困境。能否将手术室"搬"到患者床边，成为了解决这一临床难题的关键。

为此，韩国釜山国立大学杨山医院的研究团队在《Langenbeck's Archives of Surgery》上发表了一项回顾性研究，比较了床旁与介入室两种环境下进行PC的疗效差异。研究人员分析了2019年至2023年间70例ICU患者的临床数据，其中26例因病情过重接受了床旁PC（全部采用Trocar技术经腹膜途径），44例病情相对稳定的患者则被转运至介入室完成手术（其中32例采用Seldinger技术经肝途径，12例采用Trocar技术）。

关键技术方法

本研究为单中心回顾性队列研究，纳入5年间70例ICU行PC治疗的患者。床旁组(n=26)全部在超声引导下采用Trocar技术经腹膜途径置入8.5-French猪尾导管；介入室组(n=44)则根据情况选择Trocar技术(n=12)或Seldinger技术(n=32，均经肝途径)。通过电子病历系统收集两组基线资料、序贯器官衰竭评估(SOFA)评分、手术时长、并发症及死亡率等指标进行对比分析。

患者基线特征

特征床旁组(N=26)介入室组(N=44)P值

ECMO支持率50%6.8%<0.001

血管活性药物使用76.9%52.3%0.041

一氧化氮通气30.8%6.8%0.008

术前SOFA评分12.85±2.599.77±3.38<0.001

尽管床旁组患者病情明显更重，收缩压(106.27±22.32 vs 145.41±24.28 mmHg)和血氧饱和度(96.5%±4.11% vs 98.73%±2.06%)也更低，但两组在手术成功率上却展现出惊人的一致性。

临床结果对比

结局指标床旁组介入室组P值

手术时间(分钟)16.04±8.8813.73±6.430.253

并发症发生率42.3%27.3%0.196

住院死亡率53.8%50.0%0.756

两组在住院时间、ICU住院天数以及SOFA评分改善程度等方面均无统计学差异。特别值得注意的是，导管脱位是最常见的并发症，总发生率为22.9%(16/70)，但组间比较(30.8% vs 18.2%)和不同手术路径间比较（经腹膜26.3% vs 经肝18.8%）均无显著差异。

床旁组的11例并发症中，5例为轻度导管脱位，3例为需要输血的中度血红蛋白下降，3例为需要外科干预的严重胆漏。介入室组的12例并发症中，8例为轻度导管脱位，4例为中度并发症仅1例需要输血，无严重并发症发生。

研究结论与意义

本研究证实，对于因ECMO、呼吸机支持等原因无法转运的危重症患者，床旁PC与介入室PC具有同等的安全性和有效性。尽管床旁组患者病情更重，SOFA评分更高，但两组在主要临床结局上无显著差异。这一发现具有重要的临床实践意义：它为ICU医生提供了明确的决策依据，当危重症患者发生AAC且转运风险过高时，可以自信地选择床旁PC方案。

研究还指出，导管脱位是PC最常见的并发症，可能与ICU患者频繁体位变动或意识障碍有关，但与手术地点或技术路径无明确关联。对于经腹膜与经肝路径的选择，虽然理论上经肝路径因经过肝实质可能更安全，但本研究未发现两者在并发症发生率上有显著差异，这提示在临床决策时可根据患者具体情况和操作者经验灵活选择。

该研究的局限性在于其回顾性设计，可能存在选择偏倚。然而，在难以进行随机对照试验的危重症人群中，这类真实世界研究为临床实践提供了宝贵证据。床旁PC技术的推广应用，将有助于减少危重症患者的转运风险，及时控制感染源，最终改善患者预后。