正确诊断对抗患者意愿：一例腰椎症状掩盖下的腘动脉狭窄病例分析

《Orthop?die & Rheuma》：Durchgesetzt! - Richtige Diagnose gegen den Willen der Patientin

　　本文报道一例58岁女性患者因腰椎症状就诊，经影像学检查发现腰椎病变，但后续出现小腿疼痛和足底麻木症状。医生坚持进行血管诊断，最终通过彩色多普勒超声发现左腘动脉严重狭窄，经皮腔内血管成形术后患者症状完全缓解。该案例强调了在腰椎疾病患者中鉴别血管性跛行的重要性，展现了正确诊断对抗患者意愿的临床价值。

　　

在骨科临床实践中，腰椎退行性病变是导致下肢疼痛的常见原因，但有时症状背后可能隐藏着更为危险的血管问题。当患者出现典型的坐骨神经痛症状时，医生往往将注意力集中在脊柱结构上，而忽略了周围血管病变的可能性。这种诊断思维的局限性可能导致治疗方向错误，延误真正病因的诊治。

《Orthop?die & Rheuma》期刊报道的这个特殊病例正是揭示了这一临床困境。一位58岁的女性患者因腰背部疼痛伴左下肢放射痛就诊，临床检查显示腰椎压痛，但直腿抬高试验(Lasegue征)和布拉加德征(Bragard征)均为阴性。初步影像学检查发现腰椎生理曲度变直、椎体前缘骨赘形成和椎间关节病变等退行性改变。磁共振成像(MRI)进一步证实了L4水平左侧椎间孔内椎间盘突出和L5/S1水平椎间盘膨出伴椎间孔成分。

尽管患者坚持认为症状源于腰椎问题并拒绝血管检查，医生基于临床经验坚持进行了血管评估。这一决策最终被证明是关键性的——彩色多普勒超声显示左腘动脉严重狭窄，经皮腔内血管成形术(PTA)后患者症状完全缓解。这个案例凸显了临床思维中保持怀疑精神的重要性，即使面对患者的质疑，正确的医学判断也应坚持。

本研究主要采用了临床检查、影像学评估（X线、MRI）和血管诊断技术（彩色多普勒超声）等方法，其中血管介入治疗（经皮腔内血管成形术）是核心技术。病例来源为德国特里尔市骨科中心的临床实践。

临床表现与初步评估

患者首次就诊时表现为典型的腰椎源性症状，但缺乏神经学缺损体征。影像学显示腰椎退行性变，包括生理曲度改变、椎体前缘骨赘形成(spondylosis)和椎间关节病变(spondylarthrosis)。MRI证实了椎间盘病变，这些发现似乎与症状相符。

病情进展与鉴别诊断转折

症状复发时出现了新的特征：小腿疼痛、足底麻木和间歇性跛行(claudication)。尽管直腿抬高试验此时转为阳性，提示神经根受压，但医生注意到行走距离受限这一血管性跛行的典型特征，从而坚持进行血管评估。

血管诊断的关键发现

彩色多普勒超声明确显示左腘动脉高度狭窄(stenosis)，伴有明显的血管壁钙化。这一发现解释了患者的症状，特别是行走距离受限这一典型血管性跛行表现。

治疗干预与效果验证

经皮腔内血管成形术的成功实施彻底解决了患者的症状，术后患者能够长距离行走而无不适。这一治疗效果反过来验证了血管病变是症状的主要原因。

本案例的核心意义在于强调了鉴别诊断在骨科实践中的重要性。腰椎退行性病变常见于中老年人群，但当症状表现为行走距离受限时，必须考虑血管性跛行的可能性。尽管患者可能基于既往经验坚持某种诊断思路，医生的专业判断应当主导诊疗方向。这个病例展示了如何通过系统的临床思维和适当的检查手段，在复杂的症状表现中识别出真正的病因，最终实现精准治疗。Dr. Peter Krapf的经验提醒我们，在常规骨科诊疗中保持对血管疾病的警惕性，可能避免误诊和延误治疗，显著改善患者生活质量。