《昏迷恢复量表-修订版》在患者处于直立姿势与卧姿时的表现差异

《Frontiers in Neurology》：Differences in Coma Recovery Scale-Revised performance in an upright position versus lying position

　　Disorders of Consciousness (DoC)患者评估中直立姿势（Mat/Wheelchair/Standing）较平躺（Bed）显著提升CRS-R总分3.2-3.5单位（p<0.02），且年龄每增10岁总分降1.1单位，觉醒促进协议（AFP）使用次数与总分负相关。建议临床优先采用直立姿势评估。

　　这项研究探讨了在意识障碍（Disorders of Consciousness, DoC）患者中，评估时的体位对其意识水平评估的影响，特别是使用改良的昏迷恢复量表（Coma Recovery Scale-Revised, CRS-R）进行评估。研究基于真实临床环境，回顾性分析了232名患者在不同体位下的1,470次CRS-R评估数据，旨在明确体位变化是否会影响评估结果，从而对意识状态的判断产生偏差。研究结果表明，当患者处于直立体位（包括坐在垫子边缘、坐在轮椅上以及站立）时，其CRS-R评估得分显著高于平躺体位，这提示在临床实践中，评估体位可能是一个关键因素，影响意识状态的判断。

意识障碍通常指大脑受到严重损伤后，个体在觉醒和意识层面出现的异常状态。这类状态包括昏迷（Coma）、无反应觉醒综合征（Unresponsive Wakefulness Syndrome, UWS）以及最小意识状态（Minimally Conscious State, MCS）。这些状态的区分对于患者的治疗方案制定和预后评估至关重要。然而，由于意识状态的判断依赖于患者的觉醒和认知功能，评估时的环境和体位可能对结果产生影响。例如，某些患者在特定体位下可能更容易表现出意识迹象，而这些迹象可能在平躺状态下被忽略。因此，如何优化评估环境，确保结果的准确性，成为临床实践中亟需解决的问题。

CRS-R是一种广泛应用于意识障碍患者评估的标准化工具，其评分范围从0到23，分数越高代表意识水平越高。为了更精确地反映意识状态的变化，研究者将原始CRS-R分数转换为0到100的等距量表（transformed CRS-R total unit），这一转换不仅提升了数据的可比性，也便于进一步分析和解释。通过使用条件随机系数模型（conditional random coefficients multi-level model），研究者能够同时考虑个体间的差异以及不同评估者之间的评分偏差，从而更全面地分析体位对评估结果的影响。

研究结果显示，当患者处于坐垫边缘（Mat）时，其CRS-R转换后的总分比平躺时高出3.2个单位（p=0.01）；在轮椅（Wheelchair）上评估时，总分增加2.7个单位（p=0.02）；而在站立（Standing）时，虽然总分有所提升，但并未达到统计学显著性（p=0.11）。尽管如此，将所有直立体位（Mat、Wheelchair、Standing）合并分析后，总分仍显著高于平躺体位（p=0.01），平均增加2.9个单位。这一发现表明，尽管某些体位（如站立）的效果可能因个体差异或评估条件的不同而受到限制，但整体而言，直立体位有助于提高CRS-R的评估准确性。

研究进一步探讨了其他可能影响CRS-R评分的因素，包括年龄、性别、脑损伤原因以及使用的唤醒促进协议（Arousal Facilitation Protocol, AFP）次数。结果显示，年龄与CRS-R转换后的总分呈显著负相关（p<0.01），每增加10岁，总分下降约1.1个单位，这说明年龄可能对意识状态的评估产生一定影响，但其临床意义仍需进一步探讨。而性别、脑损伤原因以及评估时的天数与CRS-R总分之间没有显著关联。值得注意的是，尽管AFP旨在通过特定的物理刺激提高患者的觉醒水平，从而改善其在评估中的表现，但研究发现，使用AFP的次数与CRS-R总分之间存在显著负相关（p<0.01）。这意味着，使用更多的AFP反而可能导致CRS-R评分下降，这可能表明某些患者在使用AFP前已处于较低的觉醒状态，而非AFP本身影响了评估结果。因此，AFP的使用可能更多与患者的基础觉醒水平相关，而非评估体位。

研究还指出，尽管在直立体位下患者的认知和身体功能可能有所改善，但这些改善并非单纯依赖于觉醒水平的提升。这提示我们，体位的变化可能通过多种机制影响评估结果，例如改善身体姿势、促进血液循环、减少肌肉萎缩以及增强患者与评估者之间的互动。这些因素可能共同作用，使得患者在直立体位下更容易表现出意识相关的反应，从而提高CRS-R评分。然而，研究并未发现体位对不同子量表的影响存在显著差异，因此无法判断特定的子量表是否对体位更为敏感。此外，研究未探讨体位是否会影响诊断类别（如从UWS转变为MCS）的判断，这也成为未来研究的一个方向。

在临床实践中，评估体位的选择往往受到多种现实因素的影响，例如治疗时间安排、患者的耐受性、转移的可行性以及设备的可用性。因此，研究者建议，在条件允许的情况下，尽量将DoC患者置于直立体位进行评估，以提高诊断的准确性。这一建议不仅适用于康复治疗，也适用于日常的意识状态监测。通过优化评估环境，可以更真实地反映患者的意识水平，避免因体位差异而导致的误判。

研究的局限性在于，评估过程中并非由同一评估者完成，这可能导致评分偏差。此外，体位的选择受到临床和实际操作因素的限制，无法完全控制变量，因此研究结果可能受到这些因素的影响。尽管如此，由于研究样本量较大，统计效力较高，结果仍具有一定的代表性。未来的研究可以进一步探讨不同体位对各个子量表的具体影响，以及是否可以通过特定的干预手段（如体位调整）来提高意识状态的诊断精度。

总体而言，这项研究为意识障碍患者的临床评估提供了新的视角。它强调了评估环境的重要性，并建议在可能的情况下，优先选择直立体位进行意识状态的判断。这不仅有助于提高评估的准确性，还可能对患者的康复和治疗产生积极影响。通过更科学的评估方法，医生和治疗团队可以更准确地判断患者的意识状态，从而制定更加个性化的治疗方案。同时，这项研究也提醒我们，在临床实践中，评估环境和体位的选择应被视为影响诊断结果的重要变量，而不仅仅是评估工具本身。因此，未来的意识障碍评估工作应更加关注评估条件的优化，以确保诊断的可靠性和有效性。