辅助生活中的辩证行为疗法技能培训：对目标达成、自我效能感和症状严重程度的跨诊断效应

《Frontiers in Psychiatry》：Dialectical behavioral therapy skills training in assisted living: transdiagnostic effects on goal attainment, self-efficacy, and symptom severity

　　辩证行为疗法技能训练（DBT-ST）在长期护理机构中的可行性及效果研究。纳入52例精神障碍患者，实施8周DBT-ST团体干预，评估目标达成、自我效能及心理 distress。结果显示基线至干预后目标达成（p=0.040，d=0.28）和心理 distress（p=0.034，d=0.26）有初步改善，但未通过Bonferroni校正（α=0.017）。随访显示无进一步变化。研究证实DBT-ST在养老院环境中的可实施性，但需更大样本和更严格对照验证效果。

　　DBT（辩证行为疗法）作为一种基于证据的干预手段，广泛应用于临床环境中，其核心目标是帮助个体调节情绪、提升自我效能感以及改善心理福祉。尽管DBT在治疗边缘型人格障碍（BPD）、自伤行为和自杀倾向方面表现出显著成效，但其在长期护理机构中的应用仍缺乏系统研究。本研究旨在探索一个为期8周的DBT技能训练（DBT-ST）项目在辅助生活居民中的效果，包括目标达成度、自我效能感和心理困扰的改善情况，并通过为期两周的随访评估其持续性。

### 研究背景与意义

DBT最初由Marsha Linehan在20世纪80年代末开发，旨在应对BPD患者的复杂情绪问题和自我伤害行为。它结合了传统的认知行为疗法技术与正念和接纳策略，强调通过平衡接受情绪体验与改变行为来实现心理调节。DBT-ST作为DBT的重要组成部分，通常以小组形式进行，旨在教授实用技能以替代不良行为。通过在支持性环境中学习，参与者不仅能够获得反馈，还能通过观察他人和群体互动增强自我效能感，从而改善自己的应对策略和对情绪的理解。

在辅助生活设施中，居民通常患有严重的、慢性精神疾病，如精神分裂症谱系障碍，这些疾病常伴随认知障碍，如洞察力减弱、注意力和记忆力困难。此外，他们需要持续的心理社会支持，这与短期住院或门诊治疗有所不同。因此，DBT-ST的实施必须融入日常护理流程，并适应这些认知和动机限制。由于缺乏针对这一特定人群的实证研究，本研究旨在填补这一空白，评估DBT-ST在辅助生活环境中的可行性及其对目标达成、自我效能和心理困扰的影响。

### 研究方法与设计

本研究获得奥地利萨尔茨堡大学伦理委员会的批准，并从Pro Mente Salzburg运营的四家辅助生活设施中招募了52名参与者。这些设施由心理学家和受其监督的护理人员共同提供干预。DBT-ST的课程内容被调整以适应8周的干预周期，并考虑了参与者认知能力的限制。课程分为五个模块：正念、应激耐受、情绪调节、人际交往和自尊，其中前三个模块各占两周，后两个模块各占一周。课程设计包括理论讲解和实践练习，以增强参与者的理解与应用能力。

为了确保干预的一致性，技能训练师接受了结构化的培训，并在小组讨论中获得指导。研究采用的是纵向、单组的可行性试验设计，没有对照组，因此无法进行因果推断。然而，这种设计有助于评估干预在实际环境中的实施效果。所有参与者均完成全部8周的课程，但在自我报告问卷的完成率上有所差异，尤其是在干预初期。研究采用IBM SPSS Statistics 30进行统计分析，并在假设检验中使用Bonferroni校正以控制多重比较带来的I型错误风险。

### 研究结果

研究结果显示，目标达成度和心理困扰在干预前后均有所改善，但这些改善并未通过Bonferroni校正后的统计检验，表明其显著性可能被夸大。具体而言，目标达成度从基线到干预结束增加了11%，而心理困扰则略有下降，但这些变化均未达到校正后的显著水平。自我效能感的变化则不显著，说明8周的干预可能不足以在长期护理环境中显著提升这一指标。

随访结果显示，目标达成度和心理困扰的变化并未持续，表明在没有进一步干预的情况下，短期内的改善可能难以维持。这可能与长期护理环境中持续的挑战有关，如稳定的疾病状态、有限的治疗资源以及个体对干预的持续参与度较低等因素。此外，研究还指出，尽管干预被成功实施，但自我报告方法可能受到参与者认知能力的限制，导致数据的准确性和敏感性不足。

### 讨论与启示

尽管研究结果未达到统计显著性，但它们仍为DBT-ST在辅助生活设施中的可行性提供了初步证据。本研究发现，DBT-ST能够顺利融入日常护理流程，并且参与者表现出良好的出勤率，这表明该干预在实际环境中具有一定的可操作性。然而，由于样本量较小、自我报告的局限性以及干预强度有限，研究结果的临床意义尚不明确。

此外，研究结果也揭示了一些重要的局限性。首先，样本的同质性较高，主要由患有精神分裂症谱系障碍的个体组成，这限制了研究结论的普适性。其次，干预的实施依赖于不同设施的培训师和护理人员，其专业背景和经验差异可能影响干预的实施质量和效果。再次，研究中未纳入对照组，因此无法确定干预效果是否仅由DBT-ST引起，还是受到其他治疗手段的影响。最后，研究采用的统计方法虽然透明，但在处理纵向数据方面可能不够高效，建议未来研究使用更强大的统计模型，如重复测量方差分析或线性混合效应模型，以更好地评估时间趋势和处理缺失数据。

### 实践意义与未来方向

本研究的结果对实践具有一定的指导意义。首先，DBT-ST在辅助性护理机构中的实施需要充分的培训和支持，以确保护理人员能够有效地鼓励参与者在课程之外应用所学技能。其次，干预材料应根据参与者的认知能力进行调整，例如使用视觉辅助工具、简化问卷内容，并提供额外的指导和支持。此外，将DBT-ST融入现有的护理流程，如替代每周的小组会议，可能有助于提高参与者的接受度，而不会对其日常生活造成过多干扰。

未来的研究应考虑以下几点：首先，增加样本量并提高样本的异质性，以增强研究的外部效度。其次，采用更严格的统计方法，如线性混合效应模型，以提高分析的精确性和统计功效。第三，引入对照组以更准确地评估DBT-ST的效果，并控制其他治疗手段的干扰。第四，使用更全面的评估工具，如观察者或临床人员评分，以减少自我报告的偏差。最后，系统评估药物对干预效果的影响，特别是抗精神病药物可能对认知功能、情绪调节和身体感觉的感知产生的影响。

### 限制与建议

本研究存在一些限制，需要在未来研究中加以改进。首先，由于样本量较小，研究可能缺乏足够的统计功效，无法检测到小但可能具有临床意义的效果。其次，严格的Bonferroni校正可能增加了II型错误的风险，未来研究可以考虑使用更平衡的校正方法，如Holm-Bonferroni方法。第三，研究中未随机分配参与者至不同设施，这可能影响干预效果的解释，因为设施间的差异可能对结果产生影响。第四，研究中未对干预的实施一致性进行系统评估，这可能影响结果的可靠性。

综上所述，本研究为DBT-ST在辅助生活设施中的应用提供了初步证据，表明其在实际环境中的可行性。然而，研究结果的临床意义仍需进一步验证。未来的研究应采用更严谨的方法设计，包括对照组、更长的随访时间以及更全面的评估工具，以更好地评估DBT-ST在这一特殊人群中的效果。同时，应考虑如何优化干预内容和实施方式，以提高其在长期护理环境中的有效性。