精神病学和神经学人群中的实验室压力研究：迈向共识指南

《Psychoneuroendocrinology》：Laboratory stress research in psychiatric and neurological populations: toward a consensus guideline

　　实验室压力研究中涉及精神及神经疾病人群的参与者导向指南制定，采用德尔菲法联合多利益相关方（研究者、参与者、患者代表、伦理学家及医护人员），涵盖研究全流程（设计、实施、后护理），强调平衡科学效度与参与者福祉，提出标准化推荐及情境化调整原则。

　　本研究探讨了在涉及具有精神疾病或神经系统疾病个体的实验室压力诱导研究中，如何制定以参与者为中心的指导方针。压力诱导研究对于理解压力在人类健康和疾病中的作用至关重要。然而，目前缺乏专门针对这些研究的参与者导向指南。为此，研究团队采用德尔菲法（Delphi method）收集了多方意见，最终形成了共识性的最佳实践建议。研究团队包括最多179名受访者，其中173人完成了最终的调查，包括22名研究人员、70名压力研究参与者（包括急性、慢性或日常生活中的压力）、115名有相关经验的个体、21名医疗专业人士以及4名伦理学家。通过三次匿名在线调查，参与者对52条陈述进行了评分，采用五点李克特量表（Likert scale）表达其同意程度。最终，38条陈述（73.1%）达到了共识，即至少70%的受访者（强烈）不同意或同意。

研究强调了在使用压力诱导范式进行临床人群研究时，必须谨慎平衡有效的压力诱导与可接受的强度。这种平衡有助于减少参与者的负担，降低不适感和放弃率，同时确保研究的科学性和可比性。为了实现这一目标，研究提出了涵盖研究全过程的建议，包括协议设计、招募、知情同意程序、压力诱导过程、解围和后续支持。这些指南旨在为未来实验室压力研究提供实用框架，从而支持参与者的福祉和研究的科学质量。

在研究中，首先介绍了压力诱导在标准化实验室环境中的重要性，它使研究人员能够探讨压力对生理和心理的影响。压力诱导可以通过多种方式进行，如情感范式（使用情感图片或视频）、社会评价范式（模拟社会挑战情境）、物理范式（涉及身体压力）以及综合范式（结合多种压力诱导元素）。此外，还开发了一些适用于神经影像学研究的压力诱导范式，如蒙特利尔影像压力任务（Montreal Imaging Stress Task）和ScanSTRESS范式。数字替代方案也已出现，如通过虚拟现实或预录面板进行的压力诱导任务。

尽管在标准化方面取得了进展，但以参与者为中心的指导方针，特别是关注参与者体验和福祉的指导，仍然稀缺。例如，虽然TSST（Trier Social Stress Test）已被广泛研究，但大多数研究关注其科学严谨性和有效性，常常忽视参与者的体验和负担。这表明，压力诱导范式必须在有效性和可接受强度之间取得平衡，以避免参与者感到不适或压力过大。对于易受影响的个体或无法提前完全披露研究程序的情况，这种平衡尤为重要。然而，目前减少不良影响的建议仍然有限且模糊，如考虑精神疾病患者的纳入标准或为可能被压力所影响的个体提供适当的支持。

在涉及精神疾病或神经系统疾病患者的研究中，缺乏指导方针尤为关键。这些患者可能更容易受到压力诱导范式的影响，如心理疾病可能与压力诱导后的负面情绪增加有关。此外，某些疾病可能影响患者参与压力范式的认知、情感或社会需求，而这些范式通常是为健康人群开发和验证的。因此，压力诱导范式可能会在临床样本中引发更严重的压力反应，增加放弃的风险。为了应对这些挑战，可以采用特定于疾病的调整，如为精神分裂症患者设计的修改后的TSST协议，以适应其偏执症状并提高生态效度。然而，这些调整通常仅在个别研究中应用，缺乏统一的指导，这可能导致研究之间的异质性。

为了解决这一问题，本研究使用德尔菲法，汇集了五个关键利益相关者的意见：研究人员、压力研究参与者、有精神疾病或神经系统疾病经历的个体、伦理学家和医疗专业人士。研究旨在确保这些群体的观点被充分纳入指南制定过程中。由于研究关注的是临床样本，因此专门招募了有相关经验的个体，并邀请了一名患者组织代表加入指导小组，以确保其观点在整个研究过程中得到充分考虑。研究共涉及四个主题：参与前和参与后的信息提供、研究前和研究期间的协议调整、参与者的治疗、支持和后续护理，以及参与者的视角。研究结果可能为未来设计实验室压力研究提供实用指导，以支持参与者的福祉和方法论的严谨性。

研究方法方面，本研究由STRESS-EU联盟成员发起，该联盟是一个国际的人类实验室压力研究数据共享联盟。指导小组由本文作者、来自荷兰四所大学的八名压力研究者以及荷兰心理健康患者和家属联合组织MIND的代表组成。研究得到了阿姆斯特丹大学医学中心医学研究伦理委员会的审查，确认其不适用于《医学研究涉及人类受试者法》（WMO）的范围。研究遵循《赫尔辛基宣言》进行，并在Open Science Framework上进行了预注册。

德尔菲方法被选择用于其在多元利益相关者中达成共识的构建主义方法。研究遵循了CREDES（关于德尔菲研究的指导和报告）指南。研究过程中，首先生成了50条陈述，基于相关文献和在线指导小组会议（2024年4月）。问卷由两名独立翻译者从荷兰翻译成英文，并通过回译确保翻译准确性。问卷由指导小组成员进行试点测试，并通过在线调查工具Survalyzer（Survalyzer BV，荷兰乌得勒支）分发。参与者在受邀后会收到一封信息信和一个匿名的知情同意表链接。在提供知情同意后，参与者可以访问匿名问卷。所有提供知情同意的参与者都会被邀请参与后续的调查轮次。总共进行了三轮调查（2024年10月、2025年1月和2025年4月），这符合之前推荐的德尔菲研究轮次。每轮结束后，都会生成一份总结报告，并在在线指导小组会议上讨论。下一轮问卷将根据参与者的反馈进行调整。参与者会收到前一轮的小组结果报告，并被邀请参加下一轮。每轮都会发送一次提醒，以鼓励参与。

研究小组的招募包括五个利益相关者群体：压力研究人员（最好是具有实验室压力诱导经验的）、压力研究参与者（过去或现在参与过一个或多个关于急性、慢性或日常生活压力的研究）、有精神疾病或神经系统疾病经历的个体（包括（前）患者和与（前）患者有密切关系的人）、（精神）医疗专业人员（对这些疾病有经验的）和伦理学家（包括伦理委员会的前成员）。压力研究人员、医疗专业人员和伦理学家通过指导小组的临床和科学网络进行招募，采用目的性抽样方法，基于其对压力诱导范式和/或精神疾病或神经系统疾病的经验。在2024年9月，研究参与者中那些同意再次联系的人被招募自荷兰进行的多个实验室压力研究，而有经历的个体则通过专门的面板招募。这一做法旨在捕捉相关的第一手观点，并确保指南能够反映受影响群体的优先事项和经验。

问卷设计方面，问卷分为四个主题：参与前和参与后的参与者信息、研究前和研究期间的协议调整、参与者的治疗、支持和后续护理，以及参与者的视角。在前三个主题中，陈述以潜在的建议形式呈现，而在第四个主题中，所有参与者被要求从参与者角度提供观点，无论他们是否实际参与过压力研究。第四个主题还包括一个问题，询问参与者是否能够从参与者角度理解压力研究，无论他们是否有相关经验。所有陈述均在1（强烈不同意）至5（强烈同意）的李克特量表上进行评分。此外，还提供了一个“我不了解/无专业知识”的选项，如德尔菲研究中推荐的。某些陈述采用负面表达，以减少反应偏差。对于每条陈述，参与者被要求解释他们的答案并提出措辞修改建议。对于每个主题，参与者被询问是否认为有相关陈述缺失。个人特征（如年龄范围、利益相关者群体、压力研究经验）在所有轮次中收集，以描述受访者面板。问卷以荷兰语和英语两种语言提供，翻译准确性通过第二位翻译者的回译确保。

图2展示了三轮调查中陈述的处理过程。达到共识的陈述在后续轮次中被排除。调整包括澄清语言、添加上下文细节、调整措辞以更好地捕捉细微的观点，以及将一般陈述分解为更具体的条目。如果陈述被认为无关或过于相似，则被移除。这些修订由参与者的反馈、同意率和不同利益相关者群体之间的同意情况指导。如果多个参与者提到某些主题，并且这些主题在研究范围内，则会添加新的陈述。在最后一轮，开放性问题和缺失的陈述被省略，如果陈述被认为是稳定的（即在轮次间没有显著变化且没有新的论点），则被移除。

数据分析方面，每轮的面板组成和各陈述的群体反应均通过描述性统计进行总结。仅包括完整填写的问卷进行分析。共识被定义为70%的受访者（强烈）不同意（评分1-2）或同意（评分4-5）陈述。这一阈值在之前的研究中被报告，并与最近的多利益相关者德尔菲研究一致。所有“我不了解/无专业知识”的回答均被排除在分析之外，遵循之前德尔菲研究的建议。不同利益相关者群体之间的差异通过比较同意、中立或不同意的比例进行评估。如果群体之间的差异超过20个百分点，则报告这些差异，因为这种幅度被认为对解释有意义。对于达到共识的陈述，进行了探索性成对比较，比较四个最大的利益相关者群体（研究人员、研究参与者、有经历的个体和医疗专业人员）之间的同意情况，排除了属于同一群体的参与者以避免重叠。较小的利益相关者群体（伦理学家和其他人）未被包括，因为样本量不足。稳定性评估使用曼-惠特尼U检验，这是推荐用于德尔菲研究中使用顺序尺度的威尔科克森符号秩检验的无配对版本。由于回答是匿名的，无法在轮次间链接回答，因此需要无配对检验。如果在轮次间没有统计学上的同意评分变化（p > 0.05）且没有新的论点出现，则认为陈述是稳定的。稳定性仅用于指导在第二轮后排除条目。开放性评论通过主题分析进行手动分析。分析重点在于重复出现的主题和澄清需求。定量分析使用R统计软件（版本4.4.3，R Core Team，2025）进行。

研究结果部分显示，面板由352名参与者完成，其中156名（44.3%）完成了第一轮调查。初始面板包括28名研究人员、67名研究参与者、102名有精神疾病或神经系统疾病经历的个体、18名医疗专业人员、3名伦理学家和12名其他参与者（包括患有这些疾病的人的家属），其中一些参与者属于多个利益相关者群体，尤其是那些同时是研究参与者和有经历的个体。第二轮和第三轮的回应率分别为114.7%（n = 179）和96.6%（n = 173），相对于前一轮。第三轮面板包括22名研究人员、70名研究参与者、115名有经历的个体、21名医疗专业人员、4名伦理学家和10名其他参与者。关于面板组成的具体细节，可在表1中找到。

在参与者的视角部分，共有8条陈述，其中4条（50.0%）达到了共识，平均有80.5%的受访者（强烈）同意，平均同意评分3.94（SD = 0.12）。这些陈述反映了受访者愿意参与压力诱导研究以促进科学目的，以及友好和富有同理心的研究者对其参与意愿的积极影响。此外，受访者表示，在清晰的解围后，他们不会介意再次遇到任务领导者（例如在随访测量中）。实际上，任务领导者在解围时解释其行为可能会帮助缓解压力。稳定但未达成共识的陈述包括：是否知道压力诱导会影响参与意愿、是否强烈情绪可能导致退出、是否偏好虚拟设置进行压力诱导研究，以及在压力诱导过程中是否难以向研究人员表达想要退出的意愿。值得注意的是，在这一部分中，研究人员报告了较低的参与意愿、较高的退出可能性，以及对虚拟设置的更强偏好，与其他利益相关者群体有所不同。这一部分的回应主要受到个人特征（如毅力、内在动机）和情境因素（如当前心理状态或生活状况）的影响。平均而言，受访者在三轮调查中表示他们能够采用压力研究参与者的视角，评分为3.90/5。

讨论部分指出，本研究通过德尔菲方法达成的共识旨在为涉及精神疾病或神经系统疾病个体的实验室压力研究提供实用的、以参与者为中心的指导方针。德尔菲方法被广泛认可为通过多样化的受访者小组达成共识的系统方法。在本研究中，来自179名受访者的小组，包括压力研究人员、压力研究参与者、有精神疾病或神经系统疾病经历的个体、伦理学家、医疗专业人员和其他人，达到了共识。这是一个相当大的样本，因为德尔菲研究通常涉及10到100名受访者。本研究的第二轮和第三轮回应率（116.7%和96.6%）超过了之前报告的三轮德尔菲研究的回应率（45-93%）。

在参与者的视角部分，虽然四条陈述达到了共识，但其余四条陈述在多个轮次中保持稳定，且没有新的论点出现。这表明，尽管未达成共识，这些陈述仍可能为研究提供有价值的指导。例如，关于社会压力诱导范式的执行者是否应与研究其余部分的执行者不同，研究人员（90%）给予了强烈支持，强调这对其科学有效性至关重要，而总体的反对意见仅为18.5%。同样，两个其他陈述（在实验室压力研究中单独进行压力诱导和平衡压力诱导潜力与可行性）尽管获得显著同意（>60%）和轻微反对（13%），但仍未达到共识。这些非共识结果进一步强调了在涉及临床人群的压力研究中，整合多方观点的重要性。

尽管一些非共识陈述提供了实用的指导，但另一些则揭示了更深层次的分歧，值得进一步关注。首先，对于涉及精神疾病或神经系统疾病个体的压力研究是否应与不涉及这些个体的研究有所不同，没有达成共识。一些受访者强调了保护临床人群免受潜在伤害的必要性，而另一些则认为平等对待可以避免污名化并支持可比性。这突显了研究人员、临床医生和有经历的个体之间进一步对话的必要性，以明确最佳实践。其次，由于在临床和非临床人群之间缺乏共识，这些指南也可能为涉及健康参与者的压力研究提供指导。第三，参与者的视角部分中，观察到了相当大的变异性，其中四条陈述（50.0%）在多个轮次中保持稳定，且不同利益相关者群体之间存在差异。这一部分的回应主要由个人特征和情境因素驱动，反映了压力诱导范式在不同个体中的不同体验。最后，一些非共识陈述反映了需要情境依赖的决策。受访者指出，协议选择往往取决于研究问题或人群。例如，组间设计需要更多的标准化，而组内设计则允许更多的灵活性。这些发现强调了该主题的复杂性，并突显了在研究过程中尽早纳入有经历的个体的重要性，以指导研究设计、可行性和参与者接受度的决策。基于共识的建议，由有经历的个体共同制定，为这些决策提供了一个结构化的框架。在无法标准化的情况下，应根据有相关经历的个体进行情境特定的调整。

本研究的优势在于其多利益相关者的方法。有经历的个体和研究参与者的强代表增强了指南的临床和以参与者为中心的焦点，并确保了建议反映受影响群体的需求和观点。尽管这导致了利益相关者群体之间的一些不平衡，但这些差异已被报告并在解释结果时考虑。患者组织代表的参与进一步将经验知识嵌入研究过程中。研究参与者还报告了对多种压力范式的经验，有助于确保建议在该领域内的广泛适用性。同时，研究人员、医疗专业人员和伦理学家的大量经验（平均12.6、15.7和9.0年）确保了指南与科学和伦理标准的一致性。此外，大规模样本和高回应率支持了研究结果的稳健性和相关性。

然而，研究也存在一些局限性。首先，由于响应是匿名的，无法使用威尔科克森符号秩检验评估响应稳定性，这是德尔菲研究中推荐的。因此，稳定性评估采用了其无配对替代方法，即曼-惠特尼U检验，这可能高估了稳定性。然而，由于许多陈述在轮次之间被修订，稳定性估计仅用于在第二轮后排除陈述，且仅在没有新论点的情况下，经指导小组咨询后进行。其次，由于匿名知情同意和邀请过程，一些参与者在第二轮中加入了研究，而没有完成第一轮。这可能破坏了面板的连续性，并降低了回应的稳定性。此外，无法验证是否有任何个体多次完成轮次，尽管通过仅包括完整填写的问卷进行分析，这种风险得到了最小化。第三，我们的面板在性别和地理分布上相对同质。大多数受访者是女性，这在在线调查研究中是常见的（Becker, 2022），而大多数来自荷兰、德国或比利时。这种同质性可能限制了我们结果的普遍性。最后，德尔菲方法本身的一些局限性也需要注意。例如，对于在最终轮次中添加的陈述，无法确定非共识是否反映了不同的观点或措辞不明确，因为没有修订的机会。因此，第三轮的非共识结果应谨慎解读。此外，方法论选择，如评分量表和共识阈值，可能显著影响结果（Lange et al., 2020）。由于参与者是非随机招募的，存在选择偏差的风险，即对主题有更强兴趣的个体更可能跨轮次参与（Shang, 2023）。

研究的结论和影响部分指出，通过德尔菲方法，我们制定了针对涉及精神疾病或神经系统疾病个体的实验室压力研究的共识性、以参与者为中心的指南，汇集了五个关键利益相关者的意见。建议的概述见图3。这些指南涵盖了研究的全过程，从协议开发到后续护理。尽管有较大且多样化的面板，但仍有相当数量的陈述达到了共识。这些陈述强调了在有效压力诱导和可接受强度之间取得平衡的重要性。同时，它们也表明，支持福祉并不总是意味着保护临床人群，而是涉及尊重参与者的自主权和避免污名化。综上所述，这些基于共识的建议为压力研究中的决策提供了结构化的框架。在标准化指导不适用的情况下，建议咨询有相关经历的个体。最终，这些指南旨在支持参与者的福祉以及压力研究的科学性和可比性。