药物服用时机与患者参与决策对高血压治疗依从性的影响及机制研究

　　【编辑推荐】高血压患者药物依从性低是全球性难题。本研究探讨了药物服用时机（早晨06:00-10:00 vs 晚间20:00-午夜）与患者参与决策（Patient involvement）对治疗依从性的影响。研究发现：患者参与（OR=5.649）而非服药时间（OR=1.052）是依从性的关键预测因子；共享决策使依从率提升至81.0%（被动组仅50.8%）。研究为通过个性化日程调整和医患沟通提升慢性病管理提供了新方向。

　　

高血压是全球范围内普遍存在的慢性疾病，是心血管疾病的重要危险因素。尽管目前已有有效的降压药物治疗方案，但大多数患者仍未能达到目标血压水平，其中关键因素在于患者对处方降压药物的依从性不佳。据世界卫生组织报告，发达国家高血压患者的药物依从率仅为21%，而在土耳其等发展中国家，虽然57.3%的患者接受降压药物治疗，但仅有31.5%达到目标血压水平。患者常常错过随访、不按处方服药，甚至在开始治疗几个月内就停药。因此，提高高血压患者药物依从性对于维持血压在理想范围内和预防并发症至关重要。

影响高血压治疗依从性的因素复杂多样。Peh等人提出的概念模型涵盖了五个主要领域：医患关系、医疗服务可及性、社会经济特征、患者相关因素（如健康素养、疾病认知态度、自我效能和社会支持）、治疗相关因素（如用药方案复杂性和替代药物使用）以及疾病相关因素（如生活方式影响和合并症）。近年来，研究者开始关注两个创新性概念：患者参与/共享决策（patient involvement/shared decision-making）和服药时机（medication timing），这两个因素因高血压治疗方案的复杂性和疾病的慢性特征而显得尤为重要。

患者参与常与患者参与互换使用，指的是患者与医疗提供者就护理和治疗方案共同决策的过程。随着医疗范式向赋予患者更多主动角色的转变，让患者参与决策过程并考虑其偏好变得越来越重要。近期研究表明，服药时机应基于最佳依从时间来确定，让患者参与这一规划可能有益。例如，Mackenzie等人研究发现，晚间服药组（20:00-00:00）的依从性显著低于早晨服药组（06:00-10:00），但HYGIA研究却显示一天中的时间对依从性没有影响。这些不一致的结果表明需要进一步研究患者参与确定最佳服药时间是否真的能提高依从性。此外，关于患者参与如何影响高血压决策的研究也很有限。解决文献中的这些问题十分重要，因为高血压治疗通常需要长期用药，更积极的患者参与可能提高治疗依从性。

现有文献分别考察服药时机和患者参与对治疗依从性的影响，但同时考察这两个变量可以为了解依从性的复杂本质提供宝贵见解，因为依从性受个人偏好和环境影响的共同塑造。研究表明，共享决策和参与药物相关选择有可能提高依从性。当患者在治疗方案设计中发挥作用且方案与其生活方式相符时，他们更倾向于坚持治疗。让患者参与这些决策还能使其根据日常作息调整治疗计划，从而实现更一致的依从。这种综合方法还解决了心理层面问题：与患者生活方式相符的用药时间表更不容易被忘记或忽视。通过研究服药时机和患者参与这两个制定个性化和有效治疗策略的关键因素，我们可以更好地理解依从性。因此，本研究明确聚焦于考察这两个因素如何共同影响高血压治疗依从性。

本研究旨在确定服药时机和患者参与对高血压患者治疗依从性的潜在贡献，同时考察患者对参与治疗决策的偏好以及鼓励积极参与共享决策的因素。

研究采用横断面调查设计，遵循STROBE（加强流行病学观察性研究报告）指南，于2023年5月至8月在一所大学医院进行。样本量通过G Power 3.0.10程序计算，基于Irshaidat等人的研究数据，选择效应量0.20，检验效能0.95，α=0.05，样本量272例，假设10%的无应答率，目标招募299例患者。最终样本包括304例符合条件的高血压住院患者。纳入标准：基于诊室血压（根据2024年欧洲心脏病学会指南，BP≥140/90 mmHg）诊断为高血压，全部使用相同降压药至少一个月（确保一致性并实现更精确评估），服药时间在早晨06:00-10:00或晚间20:00-午夜之间，年龄18岁及以上。排除标准：有听力问题者、使用分剂量服药者、诊断为卒中和痴呆者。

数据收集工具包括患者信息表（收集社会人口学和临床特征信息）、控制偏好量表（CPS，评估患者参与决策的偏好）和药物依从报告量表（MARS，评估药物依从性）。CPS提供五个选项，归为三类：主动（患者独自或咨询后做决定）、共享（医患共同决策）和被动决策（医生咨询后或独自做决定）。MARS采用5点计分（5=从不，1=经常），总分5-25分，高分表示更好依从；在逻辑回归分析中，依从性被二分为得分23-25（依从）和5-22（不依从）。数据通过便利抽样收集，由研究团队当面接近参与者，在获得知情同意后提供调查问卷包独立完成，必要时由作者朗读和澄清问题，过程约10-15分钟。

数据分析使用SPSS v. 24.0进行。采用描述性统计概述患者特征；通过卡方检验进行单变量分析筛选变量（p<0.25者纳入模型）；采用二元逻辑回归分析治疗依从性与协变量关系，使用“输入”法选择变量，通过标准化β和95%置信区间（CI）确定自变量强度，显著性水平p<0.05，使用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验选择最佳预测模型。

研究获得非干预研究伦理委员会批准（2023年4月12日，批准号：2023/12-01）和医院机构许可，遵循赫尔辛基宣言原则。

参与者中男性占53.9%，64.8%年龄超过65岁，44.4%具有高中或以上学历，88.2%与家人同住。最常见合并症为心律失常（44.7%）和糖尿病（40.8%），44.1%有既往心血管事件史，77.3%高血压诊断时间超过5年，50.3%服用两种以上降压药物。61.8%患者服药时间为早晨6-10点，但90.8%参与者表示偏好早晨服药。

关于参与偏好，27.0%患者偏好共享决策，60.2%偏好被动方式，仅12.8%希望独立做决定。在鼓励参与的因素方面，80.9%患者认为能够根据日常作息（如早餐前或咖啡后）确定服药时间会促进参与，69.4%认同医疗专业人员的鼓励能促进参与，53.6%认为了解治疗选项重要，67.8%认为有充足咨询时间重要。仅12.2%偏好创新互动方式获取健康信息，42.4%认为应使用更简单语言分享信息。

单变量分析显示，教育水平、既往心血管事件、高血压病程和决策参与偏好与治疗依从性显著相关。较高教育水平者MARS得分高（72.6% vs. 55.0%；p=0.002），高血压病程≥5年者依从性更高（65.1% vs. 45.7%；p=0.026），无心血管事件史者依从性更好（69.4% vs. 54.5%；p=0.007）。主动参与共享决策的患者依从性显著高于被动者（81.0% vs. 50.8%；p=0.000）。年龄、性别、同住状态、降压药数量和服药时机与依从性无显著关联。

多变量逻辑回归分析显示，无心血管事件史者更可能依从降压治疗（OR=2.465；95%CI=1.444-4.208；p=0.001），高血压病程≥5年者依从性更高（OR=3.953；95%CI=1.624-9.623；p=0.002），主动和共享决策偏好者比被动者更可能依从（OR=5.649；95%CI=2.528-12.622；p=0.000）。年龄、教育水平、降压药数量和服药时机与依从性无关。

本研究探讨了药物依从性的影响因素，重点关注服药时机和患者参与决策。研究发现患者参与是关键因素；当药物治疗方案与患者的日常作息相符且医疗提供者营造欢迎环境时，患者报告了更高参与度。虽然服药时机不直接预测依从性，但大多数参与者表达了对早晨的偏好。依从性还与既往心血管事件和高血压病程等辅助因素相关。这些发现为了解药物依从性开辟了新途径，突出了治疗计划和患者参与护理水平的作用。

医疗提供者在改变用药方案时应考虑对患者依从性的潜在影响。不依从可能导致慢性疾病进展，因此医疗提供者和管理者必须评估相关因素。本研究参与者多为老年人，医疗提供者应考虑该年龄段需求并量身定制干预措施，关注参与者指出的重要因素：充足咨询时间、使用清晰语言分享信息以及使服药时间与日常作息一致。研究支持这些方法，表明老年人从清晰简单沟通和与日常作息一致的用药时间表中受益，从而提高依从性。

研究显示有心血管事件史者依从性较低，这与Wan等人研究一致，后者发现并发症较少者通常依从性更好。高血压病程也可能以多种方式影响依从性。近期研究发现病程5年及以上者MARS得分显著更高，这与先前显示高血压病程与依从性正相关的研究一致。然而，Chu等人认为高血压病程超过9.5年者依从性可能更低。这些矛盾发现表明病程与依从性的关系可能受患者疾病知识、对依从性积极影响血压控制和并发症预防的认识以及依从性疲劳等心理障碍的复杂影响。

除高血压病程外，服药时间偏好的作用也受到全球关注。尽管本研究中药时间无显著差异，但先前降压药研究表明早晨服药者比晚间服药者依从性更好。本研究61.8%患者报告早晨6-10点服药，但绝大多数（90.8%）偏好早晨。因此这些发现突出了服药时机的相关性；但时机可能不是唯一决定因素，因为研究未发现服药时机与依从性间的显著关系。这一异常可能归因于多个因素。除时机外，患者依从性受广泛情境因素影响，如个体行为和心理因素，以及用药方案复杂性等实际问题。本研究中，依从模式受既往心血管事件、高血压病程和治疗决策参与水平的强烈影响。因此，虽然服药时机有潜在影响，但依从性可能还受一系列患者特定因素、医疗相关变量和个人偏好的共同塑造。因此，服药时机虽相关，不应孤立视为提高依从性的主要干预措施；相反，在这方面必须考虑服药时机与其他关键因素（如治疗常规和患者参与决策）之间的相互作用。

近年来，临床决策已转向更协作的方法，患者在医疗人员合作中扮演更核心角色。然而，本研究发现许多患者仍偏好决策中的被动角色，可能源于医疗组织中长期存在的家长式作风。即使通常旨在促进共享决策的医疗提供者有时在讨论治疗方案时也可能采用家长式方法。逻辑回归分析显示参与共享和主动决策的患者依从反应显著更高，突出了持续倡议提高患者参与的重要性。本研究结果表明患者参与-依从关系由药物时机与日常作息一致性及医疗提供者鼓励等因素介导。这两个因素对于增强患者参与从而提高依从性至关重要。有趣的是，这些发现可能与其他长期健康状况的结果重叠，对决策参与和提高治疗依从性有类似启示。为克服家长式方法的持续主导，医疗专业人员应优先考虑沟通、教育和将医疗视为伙伴关系。此外，这些过程可通过提高健康素养、提供可靠信息访问和提供决策参与培训来加强。

本研究关于患者参与的发现与可促进共享决策的方面一致。激励参与的一个重要因素是决策与患者日常作息的一致性，因为用药时间在治疗管理中常与这些作息（如进餐时间）相关联。先前研究表明当治疗与患者既定日常 schedule 一致时，药物依从性可提高，因为患者更可能遵循自然融入其常规的方案。医疗提供者可采用适应性方法，建议适合患者日常作息的服药时间，如早餐前或早晨咖啡后。医疗专业人员的积极态度和充足时间分配也能鼓励患者参与决策。有效沟通技巧和欢迎态度对于培养患者-提供者关系至关重要，而该关系是实施共享决策的关键。然而，临床医生需认识到并非所有患者都准备好共享决策，可能需要支持以增加承担责任意愿——突出了通过符合其偏好的个性化策略倡导患者参与的重要性。因此，患者参与应被视为一般原则，同时也是需要个性化的适应过程。这种方法可减轻通常与家长式方法相关的被动决策。

研究的局限性在于数据反映参与者感知，因此任何发现应解释为所探索变量间的关联而非因果关系。未来纵向研究可帮助建立更清晰的因果关系。参与者选自大学医院，结果可能不适用于其他医疗环境（如初级保健中心），这些其他机构可作为未来研究重点。尽管有局限性，研究达到了功效分析推荐的所需患者数，加强了结果准确性。此外，值得注意的是在我国大多数大学医院结构相似，增加了结果的普遍性。

临床实践中，确保患者按处方服药对实现更好医疗结果至关重要。研究发现让患者参与决策过程是量身定制用药方案和促进依从性的关键因素。由于医疗提供者间的协作对患者参与是必要的，医疗管理者应考虑提供激励以提高提供者和患者的意识。然而，医务人员应意识到并非所有患者都准备好积极参与决策，必要时应提供支持。偏好更被动和家长式方法的患者，尤其是老年人，可能难以完全融入治疗计划，这可能限制其依从性。作为缓解措施，医疗提供者可通过提供治疗选项的清晰解释、解决担忧和积极关注患者偏好，支持逐步参与。鼓励对话和提供治疗信息将有益，帮助患者更舒适地在护理中扮演主动角色。通过调整治疗选项以符合患者日常作息，如将用药时间与进餐时间或其他日常事件整合，医疗提供者可提高依从性并培养更强的患者-提供者关系。

目前医疗指南对于不同降压药的最佳给药时间尚无明确共识，导致临床实践各异。需要更多研究以建立药物时间的共识。同时，建议将降压药安排在患者最可能定期服用且副作用最少的时间。尽管患者通常偏好早晨，但研究表明依从性不受时间显著影响。然而，建立早晨常规通常更容易。因此，开具早晨药物可能有益于最小化患者的医疗问题或依从性挑战。

结论表明，患者参与（而非服药时机）是药物依从的重要因子。当患者更多参与决策时，依从药物的可能性更高。确定了两个鼓励患者参与的关键因素：符合日常作息和医疗专业人员的积极态度。