2025年美国癌症临床实验可及性特别报告：突破壁垒与ASCO战略行动

　　本特别报告系统剖析了美国癌症临床实验（Clinical Trials）面临的参与率低、人群代表性不足及地理分布不均等核心挑战，并详细阐述了美国临床肿瘤学会（ASCO）为推动实验可及性、患者中心化及社区嵌入化所采取的关键战略，包括优化实验设计、倡导联邦资金支持及强化科研队伍建设，对推动癌症治疗进展具有重要指导意义。

　　

摘要

改善患者对癌症临床实验的可及性是美国临床肿瘤学会（ASCO）的一项根本优先事项，因为临床癌症研究是将生物医学发现转化为癌症护理和患者预后有意义进展的关键纽带。当前的护理标准源自过去的临床实验。然而，众多障碍持续威胁着患者对癌症临床实验的获取。本特别报告阐述了临床实验在改善癌症护理和患者预后方面所扮演的关键角色，当前实验设计与实施中的挑战，以及ASCO为使临床实验更可及、更以患者为中心、并更深入地嵌入患者生活的社区所采取的措施。

引言

ASCO在其战略计划中优先考虑以患者为中心的癌症研究的可及性。ASCO与癌症护理中心协会（ACCC）共同得出结论，认为临床实验是高质量癌症护理的一个组成部分，每位癌症患者都应有机会参与。尽管临床实验对于改善癌症患者的护理和预后至关重要，但众多障碍持续阻碍着患者的获取，特别是对于弱势患者群体。本ASCO美国癌症护理状况特别报告记录了ASCO关于临床实验在改善癌症护理和患者预后方面所起关键作用的立场，当前实验设计与实施的挑战和优先事项，以及ASCO为使临床实验更可及、更以患者为中心、并更深入地嵌入社区所做的努力。本报告主要关注具有治疗意图的临床实验，但其主题也与其他类型的实验相关，包括评估癌症护理服务、预防、生活质量和支持性护理的实验。

癌症临床实验为何重要

癌症临床实验是应对癌症对个人、家庭及国家造成巨大损失的多方面努力中的关键组成部分。临床实验将生物医学发现转化为癌症护理和患者预后的有意义进展。

癌症负担巨大

预计2025年美国将有超过200万新发癌症诊断和超过60万癌症死亡。尽管癌症死亡率正在下降，但进展受到威胁。许多癌症的发病率正在上升，包括黑色素瘤、乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌、结直肠癌（65岁以下）和胰腺癌。人口结构变化也在发生，癌症负担正从老年人转向年轻成年人，从男性转向女性。在50岁以下的成年人中，女性被诊断出癌症的可能性几乎是男性的两倍。种族和民族间的癌症预后差异依然显著。

2022年美国癌症幸存者 prevalence 超过1810万，预计到2040年将达到2610万。中年和年轻个体中癌症诊断率的上升令人担忧，因为这个年龄组可能面临更长的癌症生存期，伴随癌症及其治疗的晚期和长期效应风险增加，包括 subsequent cancers 的风险。长期的癌症幸存者可能因严格的资格标准（例如排除有既往恶性肿瘤的个体）而在参与未来的临床实验时面临挑战。

临床实验推动癌症护理并改善患者预后

临床实验是将科学发现与患者切实利益联系起来的关键纽带。这些实验也为推动癌症护理和改善患者预后的未来研究方向提供信息。

今天的护理标准源自昨天的临床实验。例如，由国家临床实验网络（NCTN）的儿童肿瘤学组开展的癌症治疗试验帮助定义了儿童癌症的护理标准。儿科肿瘤学界的高度参与以及儿科患者积极参与癌症临床实验，促进了对儿童癌症新治疗方法的快速评估。这导致他们的5年癌症生存率显著提高，从1970年代的约60%增加到2000年代的>80%。

临床实验也改善了成人癌症的患者预后。一项分析发现，从2013年到2016年，非小细胞肺癌（NSCLC）的 population-level mortality 显著下降，这与美国食品药品监督管理局（FDA）批准针对具有EGFR和ALK分子改变的个体的靶向疗法的引入相吻合。肺癌发病率的下降和肺癌筛查的引入也促成了这一下降。

此外，临床实验引入了一种新的癌症治疗模式——免疫疗法，深刻地改变了癌症治疗 landscape。例如，一项涉及免疫检查点抑制剂的临床实验发现，接受联合免疫疗法（nivolumab plus ipilimumab）的晚期黑色素瘤患者的中位总生存期为71.9个月，接受nivolumab的患者为36.9个月，接受ipilimumab的患者为19.9个月。在免疫疗法出现之前，晚期黑色素瘤患者的预后通常很差，中位生存率为6-9个月。40年来首次，从2013年到2017年，黑色素瘤死亡率显著降低，这与免疫疗法的可用性相吻合。

促进改变实践的临床研究进展融入癌症护理

具有呼吁改变肿瘤学家提供患者护理方式的发现的里程碑式临床实验通过科学会议和出版物进行传播。临床实验发现也可能导致新的FDA药物批准或标签变更；临床实践指南通常会更新以反映临床实验发现和/或新的FDA药物批准或标签变更。新的临床实验的想法可能建立在先前的临床实验发现之上，并评估新的生物医学发现。

近期的FDA药物批准也凸显了临床实验在推进患者癌症治疗选择方面的作用。2024年，有60项肿瘤学药物批准，反映了广泛的适应症——包括罕见和常见癌症的治疗。一些批准是针对首创（first-in-class）的抗癌治疗，而其他批准则将已批准的疗法扩展至新的疾病领域。

当前的肿瘤学现状反映了一个快速发展的治疗 landscape。这种速度 necessitated 一种快速修订临床实践指南的机制（ASCO已发布其临床实践指南的方法学）。ASCO快速推荐更新（Rapid Recommendation Updates）强调了对选定指南推荐的修订，以回应新的和改变实践的数据的出现。近期的快速推荐更新包括 topics 如激素受体阳性、人表皮生长因子受体2（HER2）阴性转移性乳腺癌的内分泌和靶向治疗；早期乳腺癌的辅助化疗和靶向治疗；III期非小细胞肺癌的管理；和小细胞肺癌的全身治疗。特定疾病领域的治疗变化速度如此之快，以至于ASCO还创建了 living guidelines，这些指南会被审查，并在新证据表明需要修改时大约每6周更新一次。当前的 living guidelines 关注伴有和不伴有驱动基因改变的晚期非小细胞肺癌的治疗。

阻碍患者获取癌症临床实验的挑战

临床实验依赖于患者的成功招募和入组。然而，很少有患者参与癌症临床实验，并且各种挑战阻止患者更好地获取癌症临床实验。

患者参与癌症临床实验的比例总体较低，且往往不能代表在美国接受癌症护理的患者

大约7%的美国癌症患者参与癌症治疗试验。这种低参与率延迟了将生物医学发现有效转化为癌症护理和患者预后的改善，而此时药物发现正在快速发展。

临床实验参与方面存在长期差异：参与试验的患者往往比在美国接受癌症护理的人群更年轻、更健康，并且在种族、民族和地理上的多样性较低。临床试验中缺乏代表性引发了伦理和科学担忧，特别是因为获得临床试验是高质量癌症护理的一个组成部分。临床试验研究中人群代表性不足可能导致证据不能完全反映接受癌症护理的人群。非代表性的试验也可能错过重要的发现，例如特定人群独有的治疗结果或毒性，以及有潜力指导下一代发现的新兴遗传亚型。

一项分析发现，试验参与者的中位年龄平均比可能患该疾病的人群年轻6岁以上，其中行业资助的试验中基于年龄的差异最大。过于严格的资格标准导致老年人代表性不足。临床试验可能因为限制而排除老年人，例如伴随用药、合并症、既往恶性肿瘤或体能状态（performance status）。这是有问题的，因为65岁及以上的成年人仍然是癌症发病的最大年龄组，这威胁到临床实验发现的普遍性，并导致在向该人群提供高质量癌症护理方面存在证据空白。

种族和民族多样化的人群在癌症临床实验中的代表性不足。西班牙裔人群仅占治疗性癌症临床实验参与者的3%，但该人群的癌症 prevalence 为7%。非裔美国人群仅占治疗性癌症临床实验参与者的6%，但该人群的癌症 prevalence 为10%。这种缺乏代表性的情况加剧了健康结果的差异。确保癌症临床实验中的多样性代表性至关重要，因为预计未来几十年美国人口将在种族和民族上变得更加多样化。

尽管很少有患者加入癌症临床实验，但许多人表示愿意参与。一项荟萃分析发现，一半被提供参与临床试验的患者选择参与。护理人员在支持参与癌症临床实验的患者方面也发挥着关键作用。然而，存在许多阻碍患者入组的障碍，包括结构性障碍（例如，进行临床实验的机构资源可能成本高昂，特别是在非学术护理环境中；护理协调不足）和临床医生障碍（例如，肿瘤学家可能不提供试验参与作为护理选项，原因多样，如偏好某种治疗、担心医患关系、或入组和护理试验患者所需的时间，其中报销可能无法覆盖临床医生的时间或诊所资源）。对医疗保健和医学研究缺乏患者信任也可能导致某些人群在癌症临床实验中的代表性不足。阻止患者获取临床实验的其他障碍包括地理可及性、试验设计、患者的经济负担、联邦癌症研究资金的停滞以及临床实验研究队伍的可持续性。

临床实验的地理可用性不均

大多数美国县提供有限或没有癌症治疗试验，这在不属于大都市的县以及具有高社会脆弱性和癌症死亡率的县中更为明显。例如，56%的癌症患者在其护理点没有可用的临床实验。此外，四分之一的55岁或以上居民往返距离拥有大量癌症治疗试验的站点超过2小时。

农村地区缺乏临床实验令人担忧，因为与城市居民相比，农村地区的居民癌症结局更差。尽管非大都市农村地区的居民年龄调整后的癌症年发病率较低，但与居住在大都市地区的人相比，他们的年龄调整癌症死亡率更高。许多因素可能导致这种差异，包括非大都市居民中癌症风险因素的发生率较高，如吸烟、肥胖和缺乏身体活动，以及未保险的 prevalence 更高和医疗保健获取更有限。临床实验通过改善获取作为临床实验方案一部分的基于指南的护理和创新治疗策略，为农村地区患者提供高质量癌症护理的机会。在1986年至2012年期间参加44项SWOG癌症研究网络临床实验的患者中，与农村相关的癌症结局差异并不明显，尽管参与癌症临床实验的患者可能不能代表整体患者人群。

历史上，临床实验主要在选定的学术站点和拥有临床研究基础设施的大型癌症中心进行，这引发了试验不如应有的那样可及的担忧。在当地社区肿瘤学实践或退伍军人事务部设施接受护理的患者在参与癌症临床实验时可能面临挑战。对于许多患者来说，必须旅行才能获得临床实验可能是一个无法克服的障碍，特别是在缺乏足够护理支持或社会经济地位低的患者中，这些患者的癌症发病率和死亡率也往往较高。

近期的努力旨在通过将部分或全部试验相关活动转换为远程医疗，或促进在传统临床实验站点以外的地点（包括患者家中、当地肿瘤学实践和当地实验室）参与，来分散化临床实验。大流行促进了分散化的灵活性，对数据完整性几乎没有影响。然而，分散化存在许多监管和操作挑战，导致采用有限。例如，社区肿瘤学实践可能缺乏支持、基础设施、资金、临床医生和员工时间以及导航临床实验监管要求的专业知识。

临床实验设计未促进患者获取

FDA已发布众多指导文件，旨在通过放宽资格标准和采用分散化元素来改善患者参与临床实验。ASCO和其他癌症研究组织长期支持这些变化。然而，实施指导文件建议的进展缓慢。许多申办方没有激励去改善其试验的普遍性，并继续对临床实验设计采取更规避风险的方法。申办方可能设计包含限制患者获取元素的试验，包括持续应用与年龄、合并症、既往恶性肿瘤、体能状态和其他限制相关的严格资格标准；限制试验入组站点；以及不允许由当地设施进行常规标准护理或试验特定测试。

参与临床实验对患者而言可能成本高昂

财务问题可能阻止患者参与临床实验，特别是在社会经济地位低或未保险或保险不足的个体中。尽管研究药物和研究费用通常由试验申办方覆盖，常规护理费用由患者的保险覆盖，但患者可能需要支付一些试验特定活动和 ancillary costs。FDA建议知情同意书详细说明患者因参与临床实验可能产生的潜在费用，包括警告保险公司可能不覆盖本可作为标准护理报销的医疗护理。拥有 Medicare Advantage 保险覆盖的个体在参与临床实验时可能会遇到行政和财务障碍。Medicaid 保险的接受程度在各癌症中心差异很大，这也限制了在这些设施进行的临床实验的获取。此外，参与临床实验的个体可能会因远离工作而经历财务困难和行政负担，特别是如果患者或护理人员缺乏带薪休假，包括与儿童保育、旅行、住宿和停车相关的费用。例如，一项机构研究发现，平均而言，癌症患者每月花费600美元（USD）用于旅行和住宿以参与临床实验。

联邦资助的癌症研究基础设施面临风险

联邦资助的临床实验，例如通过NCTN和在NCI指定癌症中心进行的那些，在推进癌症研究、护理和患者预后方面发挥着至关重要的作用。一项分析发现，近90%的具有阳性结果的NCTN试验影响了癌症护理的临床实践指南推荐。此外，估计到2020年，NCTN试验为癌症患者产生了1420万额外的生命年，预计到2030年将获得2410万生命年，估计成本为每获得一个生命年326美元。

联邦资助的研究优先考虑行业试验可能不涉及的研究问题，包括不同治疗方案的比较效果（这些方案已获批准用于临床）；使用由多个行业申办方开发的疗法的 novel combinations；不同治疗模式的比较；癌症护理服务、生存、预防和生活质量研究；或用于罕见疾病的疗法。此外，行业没有激励去资助评估强度较低的剂量水平或方案的研究，这些研究有潜力减少患者毒性、改善生活质量、并降低护理成本，同时保持临床获益。

与行业资助的研究相比，联邦资助的临床实验在更具代表性的人群中 addressing research questions。例如，SWOG癌症研究网络临床试验——NCTN的一部分——招募了三倍于行业赞助试验的黑人患者参加具有FDA注册意图的癌症治疗试验。联邦资助试验中的这一趋势归因于NCI dedicated community outreach 的努力，例如通过NCI社区肿瘤学项目（NCORP）。NCORP的成功证明了将研究基础设施扩展到具有代表性患者群体的更多地理多样化社区医疗保健系统的持续、战略性投资的价值。

然而，与行业资助的临床实验相比，联邦资助的临床实验研究的比例较低。从2018年到2022年，行业资助的癌症临床实验的患者入组人数是联邦资助的癌症临床实验的八倍多，其中成人试验的九倍多。此外，从2010年到2020年，行业赞助试验的患者入组人数增加了一倍多，而联邦资助的临床实验的入组人数基本持平，即使癌症发病率增加了近20%。

根据通货膨胀调整后，从2003年到2023年（以2023年美元计），NCI的研究购买力下降了超过10亿美元（13%）。此外，该机构仅能资助其R01 grant applications 的大约10%。 grant applications 的低成功率意味着许多重要的研究问题将无法获得资金，这可能会减慢生物医学发现和转化为临床护理的速度。

最近提议的削减NCI grantmaking portfolio，包括降低美国国立卫生研究院（NIH）的间接成本率，可能会严重影响癌症研究队伍和基础设施的可持续性。临床实验的实施依赖于对研究的直接和间接成本的 robust funding：直接成本支持特定的研究项目，而间接成本覆盖促进研究进行所需的基本费用。对间接成本的 drastic reductions 威胁着美国作为生物医学研究全球领导者的卓越地位，并危及美国人获取改善癌症护理和患者预后的生物医学发现。社区肿瘤学实践可能尤其受到联邦资金不足的影响，对患者获取研究产生负面影响。

临床实验研究队伍的可持续性

有担忧认为，医疗保健专业人员不追求临床癌症研究职业——或正在离开这些职业——原因是诸如不确定的联邦研究资金、生活质量以及不足的指导和/或晋升机会等因素。最近的调查报道，离开学术界的意图在学术临床医生中普遍存在，尤其是在女性中。一项调查发现，从2018年到2022年，生物和生物医学科学以及临床医学中的博士后研究人员数量分别下降了9.0%和5.6%。

还有人担忧肿瘤学 workforce——特别是在社区护理环境中执业的临床医生——是否经过充分培训并得到卫生系统和实践的支持，以向患者提供临床实验并在患者参与临床实验时管理他们的护理。许多阻止患者参与临床实验的结构性和临床障碍已被记录，包括资源和时间限制、对特定治疗方法的偏好以及为提供和管理患者在临床实验上的护理所花费的时间报销不足。此外，一项ASCO对肿瘤内科 fellows 的调查发现，25%的 fellows 在 fellowship training 中对临床实验的实施接触有限或没有接触。同一项研究发现，培训中对临床实验的接触对独立临床实践中的未来研究抱负有影响。

推进改善患者获取癌症临床实验的进展

ASCO在多个领域开展工作以改善患者对癌症临床实验的获取和实验的实施：（1）促进患者参与和癌症临床实验的普遍性；（2）设计实用、高效的试验；（3）倡导联邦癌症研究资金；（4）支持临床实验研究队伍。

促进癌症临床实验中的参与和普遍性

ASCO与ACCC联合发布了2022年研究声明，强调了改善种族和民族多样化人群临床实验参与的建议。ASCO和ACCC开发了一个自愿的 implicit bias training pilot program，并进行了一项试点研究，评估旨在增加 underrepresented 临床实验参与者入组的临床实验站点自我评估的可行性和可用性。

额外的工作集中在改善临床实验的普遍性上，以便证据基础更好地反映在美国接受癌症护理的人群。ASCO与癌症研究之友（Friends of Cancer Research）发布了两份关于放宽癌症临床实验资格标准的联合研究声明。工作组制定了关于体能状态、洗脱期、伴随用药、既往治疗、实验室参考范围和测试间隔、以及最低年龄要求的建议，以及关于HIV感染、脑转移、器官功能障碍、既往或并发恶性肿瘤和合并症的建议。这项努力导致了对NCI临床实验模板和多个FDA指导文件的更改。

ASCO发布了一份关于改善老年人癌症证据基础重要性的声明，并在2017年，ASCO和FDA共同主办了一个研讨会，综合了可能 spur progress in evidence development 的潜在行动。这项努力导致了2022年FDA指南。

与ASCO确保患者获取癌症护理和研究的优先事项一致，ASCO一直与当地机构合作，在蒙大拿州农村实施癌症护理服务的 hub-and-spoke model。ASCO还评估了癌症治疗试验的地理分布，强调了改善患者获取试验的必要性，特别是在农村地区。

通过实用、高效的临床实验推进分散化

ASCO建议研究人员设计更实用和高效的临床实验，以“最大化从试验参与者那里学习，增加研究结果的普遍性，更轻松地将试验程序整合到标准临床工作流程中，并降低试验成本”。紧密遵循常规护理的试验设计可能使肿瘤学实践更容易参与临床研究并扩大患者对临床实验的获取。创新试验设计，如 master protocols 和 adaptive designs，可以被利用来提高试验效率并确保患者入组最有可能导致临床有意义结果的试验。

ASCO发布了一份关于需要分散化临床实验的行动呼吁，强调了三个关键策略：（1）改善关于FDA 1572表格的监管 clarity，该表格向申办方提供有关研究者和站点资格的信息，并确认研究者和站点承诺遵守适用的联邦法规；（2）确保常规接受当地实验室和影像设施；（3）促进合作伙伴关系以增加患者和临床医生对临床实验的获取。ASCO发布了一份2024年研究声明，就FDA 1572表格和 streamlining regulatory requirements 以改善分散化方法的采用提出了进一步建议。

除了呼吁试验设计变更外，ASCO还赞助了两项具有实用设计元素的临床实验——靶向药物和分析利用注册表（TAPUR）研究和CDK4/6抑制剂剂量知识研究。

此外，ASCO生成的证据表明，研究人员愿意在临床实验中使用远程医疗和远程监测，并且申办方没有感知或测量到这些灵活性带来的任何安全或质量危害。这表明愿意使用分散化方法，并提供了这些修改没有影响数据完整性或患者安全的保证。

ASCO还对利用人工智能（AI）技术改善临床癌症研究的潜力感兴趣。在“肿瘤学中负责任使用人工智能的原则”中，ASCO指出这些技术通过 streamlining protocols for institutional review board review, preparing patient-friendly informed consent documents, and improving patient recruitment through enhanced trial matching 来促进临床实验实施的潜力。

倡导联邦癌症研究资金

一个长期的ASCO倡导优先事项是确保对NIH、NCI、FDA和高级研究计划局健康（ARPA-H）的持续和 robust funding。在过去的50年里，联邦资助的癌症研究在癌症预防、检测和护理相关的 every major advancement 中发挥了作用。维持对癌症研究的投资对于改善数百万癌症患者的癌症护理和预后至关重要。ASCO坚持认为NCI预算没有跟上科学机会的快速步伐。游说支持NCI的预算请求是ASCO年度国会山倡导日的一个主要组成部分。

准备和支持 workforce

为了改善临床医生研究者对癌症研究的参与，有必要认识到学术肿瘤学家面临的挑战——以及这些挑战对患者护理、个人福祉和研究队伍可持续性的影响。ASCO呼吁学术医疗中心修改政策和期望，通过诸如建立合理的临床工作量、为研究提供资源和受保护时间、以及确保这些标准公平地应用于所有肿瘤学家等行动来提高学术肿瘤学家的职业成就感。ASCO还采取了措施改善肿瘤学高级实践提供者（Oncology Advanced Practice Providers）的培训并扩大其作用，他们在癌症研究中扮演着越来越重要的角色。

此外，ASCO一直致力于最小化参与研究的社区肿瘤学实践站点的负担。一份ASCO研究声明建议 streamlining and standardizing feasibility assessments 用于潜在的临床实验站点。ASCO和NCI合作了一项倡议，评估对NCTN和NCORP研究站点使用标准化工具和模板进行覆盖分析（coverage analysis）的可行性。ASCO和美国癌症研究所协会（AACI）召集了一个研讨会，以促进满足研究中现有监管和行政要求的最佳实践。ASCO进行了一项调查以更好地理解研究合同谈判中的挑战，并开发了一个工具来评估社区研究项目中与临床实验相关的工作量。

ASCO优先考虑癌症研究中的职业发展机会。与美国癌症研究协会（AACR）一起，ASCO召集了一个临床癌症研究方法研讨会，为临床 fellows 和初级教员临床研究人员提供有效癌症临床实验设计的基本要素概述。征服癌症基金会：ASCO基金会授予 grants 以支持由 physician-scientists 在所有职业阶段进行的临床和转化癌症研究。一个项目为有兴趣从事肿瘤学工作的美国医学生提供临床或临床研究轮换。两个 grant programs 支持早期职业研究者。年轻研究者奖（Young Investigator Award）旨在奖励从专科培训过渡到首次 faculty appointment 的 fellows 和 trainees，在过去40年中已授予超过1625项 grants，总额超过7300万美元。职业发展奖（Career Development Award）旨在奖励处于全职教员任命第一至第四年的教员成员，30多年来已授予384项 grants，总额超过7200万美元。ASCO还提供领导力发展计划（Leadership Development Program），这是一个为期一年的承诺，参与者可以建立网络、接受指导、磨练领导技能、并接触ASCO活动，目标是培养未来的肿瘤学领袖。

下一步

改善患者对癌症临床实验的可及性是ASCO的一项根本优先事项，因为临床癌症研究是将生物医学发现转化为癌症护理和患者预后有意义进展的关键纽带。在临床研究参与者（患者、研究人员、临床医生等）和进行这项关键研究的机构（学术医疗中心、肿瘤学实践、行业等）面临持续不确定性的情况下，ASCO致力于继续其工作 along several priority areas：监控进行癌症研究的变化环境；倡导联邦研究资金对改善癌症患者护理和预后的重要性；继续推广改善患者获取并使站点更容易参与研究的临床设计；支持临床实验研究队伍。

最终，ASCO的愿景是使癌症临床实验变得更可及、更以患者为中心、并更深入地嵌入患者生活的社区。