综述：社会经济地位与欧洲支持性癌症护理的可及性：2000年至2024年文献的范围综述

《Journal of Cancer Survivorship》：Socioeconomic position and access to supportive cancer care in Europe: a scoping review of literature from 2000 to 2024

　　本综述系统梳理了2000-2024年间欧洲关于癌症患者社会经济地位（SEP）与支持性护理（包括心理社会服务、物理康复等）可及性及使用关系的29项研究。研究发现，大多数研究（n=12）显示高SEP与支持性护理的更高可及性或使用率显著相关，揭示了欧洲医疗系统中存在的健康不平等。研究方法多属探索性，且研究地域集中于北欧和西欧。该综述为制定旨在减少支持性护理获取障碍的政策提供了重要证据，呼吁未来研究关注因果路径及不同欧洲国家的具体改善策略。

　　

在欧洲，癌症患病率持续上升，伴随而来的是大量幸存者对其症状和远期不良反应管理的需求，这恰恰是支持性护理（Supportive Care）的范畴。然而，与初级抗癌治疗中已观察到的不平等现象类似，支持性护理领域也可能存在基于社会经济地位（Socioeconomic Position, SEP）的差异。这篇范围综述旨在描绘当前研究图景，审视欧洲成年癌症患者SEP与支持性护理可及性、使用及依从性的关系。

引言：关注支持性护理中的不平等

普遍癌症治疗的可及性和使用在患者中并非均匀分布，较低SEP的患者在获取不同治疗方案时面临更多障碍，这反映在较差的癌症结局和降低的生活质量上。支持性护理在肿瘤学中涵盖一系列服务，旨在改善患者在整个癌症诊疗过程中的生活质量，包括疼痛管理、物理康复、饮食建议以及心理、精神或社会支持。此类护理有潜力减轻抗癌治疗带来的负面后果。然而，支持性护理的可及性和使用差异可能尤为显著，因为它常不被视为标准抗癌治疗的组成部分。

患者支持性护理需求未满足或满足程度不同的原因多样。个体能力因素，如较低的健康素养、经济不安全感或对医疗系统的负面态度，会影响患者对额外护理的接受度。此外，低SEP与个体自我决定能力及随后在自身疾病轨迹中作为积极主体的能力呈负相关，这可能限制其在医疗互动中的参与度——而这通常是识别或讨论支持性护理需求的重要途径。同时，沟通和参与也受影响，低SEP患者在与医疗专业人员（Healthcare Professionals, HCPs）的咨询中参与度往往较低。系统层面因素也起作用；HCPs是提供支持性护理的核心，尽管医疗系统假设客观性并优先考虑脆弱患者，但这一过程可能受到隐性假设或更紧迫治疗需求优先化的影响。

与抗癌治疗可及性和生存结局相关的SEP研究相比，癌症支持性护理可及性或使用方面的社会经济差异研究仍显不足。欧洲的医疗保健资助和基础设施模式与美国等地区存在显著差异，且移民身份等因素因法律和伦理约束记录不一致，因此SEP通常通过受教育程度、收入或物质剥夺来确定。本综述旨在记录欧洲国家支持性癌症护理的可及性、使用和依从性方面的现有文献，其与SEP的关系，并报告用于记录此关系的方法。

研究方法：系统性的文献筛选

本范围综述遵循PRISMA-ScR报告规范和Joanna Briggs Institute（JBI）范围综述方法学指南。检索策略经过反复推敲，最终于2024年5月7日在PubMed、CINAHL、EMBASE和PsycINFO数据库中执行，时间跨度为2000年至2024年。不考虑摘要或灰色文献。

去除重复后，有4425篇文章被导入Rayyan进行筛选。两位文献评审员先进行相互盲法筛选样本以确保标准一致，随后独立完成标题和摘要的筛选。任何标记为“可能符合”的文章均由两位评审员讨论决定。最终有178篇文章进入全文筛选阶段，由两位评审员独立评估，并通过共识会议解决分歧。

纳入标准包括：2000年至2024年间在同行评审期刊上发表的出版物；研究对象为欧洲18岁以上、任何癌症类型的成年患者；支持性护理采用Multinational Association for Supportive Care in Cancer（MASCC）的定义；SEP测量指标为教育水平、收入水平或地区/邮政编码；研究设计需包含支持性护理使用者和非使用者的真实世界定量数据。排除标准包括：随机对照试验、可行性研究、仅评估支持性护理需求的研究、涉及替代疗法或临终关怀的研究。

数据提取由一名研究员使用预定义的Excel模板完成，并由另一名研究员核查准确性。

研究结果概览

最终共有29项研究被纳入进行数据合成，其中2项是通过回溯已纳入文章的参考文献列表发现的。样本量从168到19,865不等。研究设计包括横断面研究（13项）、前瞻性队列研究（9项）和历史性队列研究（7项）。大多数研究（23项）发表于过去十年，且主要在德国、丹麦或荷兰进行（22项）。所有研究均将教育作为SEP的测量指标，其中9项研究额外评估了收入。

支持性护理的类型与参与方式

纳入的研究根据护理提供场所和类型进行了分类。17项研究报告了心理社会服务（如心理咨询、社会工作者服务），其中16项将SEP与心理社会服务的关系作为主要结局。7项研究报告了物理康复服务（如物理治疗、勃起功能障碍治疗），其中4项采用队列设计。2项横断面研究报道了信息支持（关于支持性护理的信息或信息本身作为支持性护理）。

在参与方式上，纳入研究仅评估了可及性（Access，如提供、转诊、接触）或使用（Uptake，如使用、参与、接受），没有研究评估依从性（Adherence）。7项研究评估可及性，24项评估使用。

SEP与支持性护理可及性/使用的关联

研究结果显示，在不同类型的支持性护理中，有12项研究发现高SEP与支持性护理可及性或使用增加之间存在统计学显著关联。另有2项研究发现低SEP与支持性护理可及性/使用增加存在显著关联，这两项研究均关注社会支持服务，表明该类服务成功触达了目标人群。15项研究未报告显著关联，其中5项显示出高SEP者使用增加的非显著趋势，7项报告中性或无明确模式，3项显示出低SEP者使用增加的非显著趋势。

具体来看，在心理社会服务方面，评估使用的14项研究中，7项发现高SEP与心理社会服务使用增加显著相关，5项显示类似但不显著的趋势，2项（关于社会工作者服务）发现低SEP与使用增加相关，3项未发现相关关联。在物理康复服务方面，评估使用的6项研究中，4项发现高SEP与使用增加显著相关，1项显示不显著趋势，1项报告中性关联。对于其他或未明确分类的支持性护理，两项丹麦研究发现高SEP与获得市政康复服务显著相关，而其他几项研究未报告显著关联或趋势。关于信息获取的研究未得出显著结果。

方法学与报告的异质性

研究在方法学和报告细节上存在差异。大多数研究描述了所评估的支持性护理内容，但SEP的连续测量指标（如收入、教育）常被划分为任意类别（如四分位数），限制了研究间的可比性。多数研究采用探索性方法评估包括SEP在内的多个变量与支持性护理使用的关联，而非将SEP作为核心决定因素进行深入探讨。部分研究未明确说明估计值是否经过调整以及调整了哪些变量，影响了结果的可解释性。横断面研究常将依赖自我报告或患者回忆作为方法学局限。

讨论与未来方向

本综述首次系统记录了欧洲成年癌症患者支持性护理的可及性和使用情况，并揭示了其与SEP的关系。大多数研究表明高SEP与支持性护理可及性或使用增加存在正相关，这指向了支持性护理对于SEP较低患者群体的相对不可及性。

患者可及性及相关数据的获取很大程度上取决于护理在医疗机构内的组织方式。例如，在德国癌症协会认证的医院中，患者会被告知可用的心理社会服务，而非使用可能反映了服务的拒绝。而在丹麦，专业康复可在医院进行，但普通康复责任在于市政当局。尽管许多欧洲医疗模式通过国家资助的保险假设平等可及，但一些研究指出，补充或私人保险的选择仍可能加剧支持性护理获取的不平等。

研究主要集中在北欧和西欧，表明根据本综述的定义，南欧、中欧和东欧地区对该主题的研究不足。这可能源于这些地区对治愈性治疗的侧重、资金有限，或是对支持性护理概念化和提供方式的不同（例如，更多由家庭或支持网络非正式提供）。

本综述的局限性包括：文献检索截止至2024年5月，可能遗漏最新研究；排除了使用复合SEP指标但包含非预设变量的研究；搜索策略未明确包含特定症状（如疲劳）或高度特异性症状缓解护理形式的术语，可能影响检索灵敏度。

未来研究应将以SEP与支持性护理可及性的关系作为主要结局，并将研究范围拓宽至需求、接受支持性护理的意愿以及使用后的依从率，并考虑纳入主观社会经济地位（Subjective Socioeconomic Status, SSS）和社会分层指标（如移民身份）。需要深入了解支持性护理在不同欧洲国家的组织方式，研究报告应包含足够的关于所评估支持性护理类型、提供场所以及统计调整的详细信息。开展深入研究有赖于常规数据的收集，包括支持性护理是否被提供、类型、提供途径以及患者特征。

结论与启示

本综述提供了当前关于欧洲癌症患者支持性护理可及性和使用的知识现状。关于SEP与支持性护理可及性和使用关联的研究正在增加但仍有限，方法学多样且多为探索性。尽管如此，相当大比例的研究证明了在欧洲不同的护理提供情境下，高SEP与支持性护理可及性或使用增加存在显著关联。这表明支持性护理及其改善生活质量的潜力，对于纳入国家中社会经济地位较低的患者而言相对不易获得。支持性护理的提供取决于基础设施、情境和患者特异性因素。观察到的不平等呼吁人们增加对欧洲支持性护理提供途径的理解，以及它为何可能未能触达最需要它的社会和经济脆弱患者。这应成为未来研究的重点。解决不平等可能涉及制定卫生政策、将支持性护理纳入临床护理指南，或针对低SEP群体的外展项目。