突尼斯撒哈拉以南移民与难民医疗保健获取障碍的质性研究：基于Levesque概念框架的分析

《BMC Medicine》：Healthcare access among sub-Saharan migrants and refugees in Tunisia: an interpretative qualitative study

　　本研究针对突尼斯日益增长的撒哈拉以南移民与难民群体，通过质性研究方法探讨其医疗保健系统体验。研究人员在四个移民集中城市开展焦点小组讨论和半结构化访谈，运用Levesque概念框架分析发现结构性障碍（法律地位限制、语言障碍、经济约束）和社会文化障碍（污名化、医疗系统不信任）。研究表明非政府组织（NGO）支持是促进医疗获取的关键因素，建议通过文化敏感政策、多语言资源和简化行政流程改善医疗可及性。该研究为中东和北非（MENA）地区移民健康政策制定提供了重要实证依据。

　　

在地中海沿岸的十字路口，突尼斯近年来已成为撒哈拉以南非洲移民和难民重要的起源地、目的地和中转站。随着移民流动规模不断扩大，这些群体在突尼斯医疗系统中的真实体验却如同暗箱，鲜少被系统性地揭示。移民过程中面临的健康风险——包括危险旅程、虐待、营养不良和传染病暴露——与目的地国医疗系统的可及性形成尖锐矛盾。尽管全球对移民健康的关注度日益提升，但针对突尼斯这一独特语境的研究仍存在明显空白，现有文献多聚焦欧洲国家或仅从医疗提供者视角出发，难以反映移民自身的真实困境。

为解开这个复杂的医疗获取谜题，由Taha Maatoug和Anissa Ouahchi共同领导的研究团队开展了这项解释性质性研究。论文发表于《BMC Medicine》，研究团队深入突尼斯（Tunis）、梅德宁（Medenine）、苏塞（Sousse）和斯法克斯（Sfax）四个移民集中城市，于2023年5月至12月期间，通过与移民、移民社区领袖（MCL）和非政府组织（NGO）工作人员进行深度对话，收集了丰富的一手资料。研究采用经过改编的Levesque概念框架，这一理论工具巧妙地将医疗系统特性（可接近性、可接受性、可获得性、可容纳性、可负担性和适宜性）与个体层面因素（感知、寻求、支付和参与医疗保健的能力）相结合，为分析移民医疗获取的多维障碍提供了全面视角。

研究团队采用主题分析方法，结合归纳法和演绎编码策略，通过NVivo 14软件对数据进行了系统分析。方法上的显著特色体现在对文化敏感性和伦理问题的严格考量上——作为突尼斯卫生部医生的田野研究人员依靠“世界医生”（Médecins du Monde, MdM）比利时分部的现有网络建立信任关系，通过性别分组的焦点小组讨论（FGDs）减少权力 dynamics 影响，所有会话均在保证隐私的空间进行，确保参与者能够自由分享经历。

可接近性、可接受性与感知寻求能力：在陌生医疗景观中的艰难航行

研究发现，移民对医疗需求的认知深受社会文化因素和既往医疗系统经验的影响。围绕生殖健康的文化禁忌以及对人类免疫缺陷病毒（HIV）和结核病等疾病的污名化，常常阻碍移民寻求医疗援助。一位社区领袖指出：“对马里和科特迪瓦人来说，谈论生殖健康有点禁忌。”这种沉默文化导致许多健康问题被隐藏，特别是女性移民的健康需求。

语言障碍成为医疗获取的显著壁垒。医疗环境中阿拉伯语的主导地位将许多不精通该语言的撒哈拉以南非洲移民排除在外。一位喀麦隆女性分享了她沮丧的经历：“因为我不会说阿拉伯语，被来回推诿花了太多时间。”这种沟通障碍导致误解、在不同机构间的反复辗转，以及在尝试获取医疗时普遍的无助感。

歧视经历也十分突出。许多移民报告称“他们不会被快速接待”，与当地患者相比经历了明显更长的等待时间。这些差异待遇的感知不仅加剧了排斥感和边缘化，还影响了移民对医疗系统的信任和未来寻求医疗的意愿。

可获得性、可容纳性与到达能力：视野之外与触手难及

移民对突尼斯医疗设施可获得性的感知受到信息有限和地理差异的影响。许多移民对可用的各种医疗设施了解有限，大多数人仅将医院视为可及的医疗点，而忽视了初级保健中心。这种有限的可见度限制了他们的医疗获取能力，特别是对那些生活在远离城市中心的偏远地区的移民。一位参与者指出：“他们住在距离市中心35公里的地区...没有大学医院可去。”

然而，这种感知因地点而异。那些居住靠近医疗设施的人对医疗可及性的看法更为积极：“我认为距离不太远，可及性可靠。”这揭示了医疗资源分布不均对移民体验的直接影响。

可负担性与支付能力：从期望到排斥

移民对突尼斯医疗可负担性的感知受到他们既往医疗经验和当前社会经济状况的影响。许多人带着医疗服务（包括药物）将免费或低成本的期望抵达。然而，当面对自付费用的现实时，一些人发现自己处于“不容易”的境地。没有医疗保险的移民被排除在社会保障福利之外，必须自掏腰包支付医疗费用。一位移民坦言：“这不容易，因为我必须自己承担一切。我用自己的钱支付了一切。”

高昂的医疗费用，包括诊断测试和药物，常常迫使移民延迟或跳过必要的医疗，加剧了他们的健康问题。一位塞拉利昂移民分享道：“我不去医院，因为我没有钱...”这种经济负担因对医疗费用变化和公共或非政府组织援助资格标准缺乏了解而进一步加剧。

适宜性与参与能力：脱节与不信任

对医疗系统的普遍不信任常与既往不良经历、文化不敏感和低质量医疗感知相关。移民社区领袖解释称“移民因既往并发症和对卫生专业人员的不信任而害怕手术”。一些移民还对医疗系统持有误解：“他们说如果我去医院...他们可能会注射什么东西杀死我”。这种不信任因系统性问题如长时间等待和不明确程序而加剧。

参与者还强调了医疗提供者与移民之间沟通不足的问题。关于诊断和治疗的解释不充分使他们感到困惑和不受支持。这些沟通差距加剧了移民与医疗系统互动时的脆弱感和边缘化。一位参与者表达了沮丧：“他（医生）不花时间解释我到底患了什么病...也许是因为我期望如此，但相反，他假设我已经理解了。”

移民流动性进一步复杂化了他们与医疗的互动。此外，联系信息的频繁变更使医疗提供者难以维持随访护理。这对于慢性病管理和心理支持尤其成问题。一位非政府组织工作人员解释：“移民经常更换电话号码，或者目前根本没有电话号码来确保随访。这是一个障碍，因为很难联系到他们。”

结论与意义

这项研究通过Levesque概念框架的应用，揭示了影响移民获取突尼斯医疗服务的复杂因素相互作用。研究发现，法律地位、语言障碍、文化差异以及提供者态度和资源分配等系统性问题共同限制了移民对可用医疗服务的需求和利用。与移民健康文献一致，健康素养、文化差异和社区网络在影响医疗寻求行为中扮演关键角色。

研究结果强调了政策改革的紧迫性，以解决系统性不平等问题，确保移民群体公平的医疗可及性。这些结果的启示在于加强提供者培训、改进沟通策略以及为脆弱群体实施包容性财务机制的重要性。非政府组织在协调服务和确保移民医疗连续性方面的关键作用得到确认，但需要进一步加强非政府组织与医疗利益相关者之间的合作。

该研究为中东和北非地区移民健康指标的发展提供了基础，指导改善医疗系统响应性和包容性的策略。解决这些挑战需要文化敏感政策、多语言资源、简化行政流程和扩大医疗保险覆盖范围。加强非政府组织、医疗提供者和政策制定者之间的合作对于确保移民公平获得医疗保健至关重要，这不仅在突尼斯，也在面临类似挑战的其他地区促进更健康、更包容的社会。