持续咳嗽，伴有原因不明的支气管内肿块

《World Journal of Pediatrics》：Persistent cough with unexplained endobronchial mass

　　儿童支气管内淋巴瘤误诊为肺炎的诊疗过程：患儿7岁，以咳嗽就诊，经抗生素治疗无效，CT示肺部炎症及左主支气管肿块，支气管镜活检确诊为ALK阳性大细胞淋巴瘤，化疗后缓解。

　　一位七岁男孩因持续咳嗽被送入医院。他的健康状况良好，直到两周前，才开始出现轻微的干咳，没有伴随喘鸣、呼吸困难、胸痛或咯血等症状。起初，他的父母未立即带他就医，而是自行使用口服头孢克肟和孟鲁司特治疗了四天，但咳嗽未见明显缓解。随后，他在当地医院进行了胸部计算机断层扫描（CT），结果显示双侧肺部炎症，并伴有左肺过度充气（见图1a、b）。CT影像为肺部疾病提供了初步的影像学依据，但并未明确病因。

在进一步评估后，该患者被转至另一家当地医院。入院时，他的生命体征基本稳定，但心率偏高，为134次/分钟。双肺听诊显示粗糙的呼吸音，但无湿啰音。实验室检查显示血常规正常，但C反应蛋白（CRP）升高至62.8 mg/L。此外，支原体肺炎（MP）免疫球蛋白M（IgM）检测呈阳性，提示感染性病因。患者随后接受了静脉注射阿奇霉素七天，联合口服阿莫西林/克拉维酸四天的治疗。住院期间，他出现了四天的发热，体温最高达38.0°C，但症状逐渐缓解，咳嗽仍然持续。三次重复的胸部CT显示双侧肺部浸润、左肺萎陷和左胸膜积液（见图1c、d），表明肺部病变在进展。因此，医生考虑使用静脉注射甲基强的松龙三天作为抗炎治疗。两天后进行的支气管镜检查发现左主支气管开口处存在肿块，促使患者转诊至本院。患者否认了异物吸入或结核病接触史，并且无相关的个人或家族病史。

入院时，患者体温为36.2°C，心率为94次/分钟，呼吸频率为28次/分钟，血压为114/70 mmHg，血氧饱和度为96%（在常压下）。患者意识清醒，精神状态良好。未发现皮疹或可触及的淋巴结肿大。咽部充血，左肺呼吸音减弱，未闻及啰音。心脏、腹部和神经系统检查均正常。实验室检查结果如表1所示，白细胞计数为13,900/μL（参考范围为4000–12,000），血小板计数为663,000/μL（参考范围为100,000–400,000），其余血常规指标正常。血清白蛋白水平为3.78 g/dL（参考范围为3.90–5.40 g/dL），乳酸脱氢酶（LDH）升高至466 U/L（参考范围为110–295 U/L），而其他生化指标正常。肿瘤标志物显示碳水化合物抗原125（CA-125）升高至92.00 U/mL（参考范围为0.00–35.00），但未见其他异常。红细胞沉降率（ESR）升高至41.80 mm/小时（参考范围为0–20 mm/小时）。通过咽拭子进行的13种呼吸道病原体检测发现MP DNA阳性，而流感A（H1N1、H3N2）、流感B、副流感、鼻病毒、人类偏肺病毒、冠状病毒（排除SARS-CoV-2）、呼吸道合胞病毒、博卡病毒、腺病毒和衣原体检测均为阴性。入院时的胸部CT显示肺炎伴有左下叶萎陷，左主支气管有软组织密度阴影，同时存在胸膜积液和纵隔淋巴结肿大（见图1e、f）。

由于初始抗生素治疗无效，且症状持续，医生考虑了其他可能的病因。患者被转诊至另一家医院进行进一步评估，但仍未明确诊断。随后的检查发现，患者存在发热、咳嗽加重以及右侧锁骨上淋巴结肿大，超声提示可能为坏死性淋巴结炎。在此期间，多次血常规和CRP检测均显示白细胞计数升高，范围在16,610–22,780/μL，CRP水平在37.24–81.44 mg/L之间。考虑到患者病情的复杂性和不确定性，多学科团队（包括呼吸科、血液科、肿瘤科、放射科和病理科）被召集进行进一步的诊断和治疗评估。通过重复的支气管镜检查以及淋巴结活检，最终确诊为ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）。

在病理检查中，右颈部淋巴结活检显示淋巴结结构破坏，肿瘤细胞呈多形性，由中等至大型细胞组成，细胞核呈肾形，多个小核仁，且有频繁的有丝分裂象。左主支气管肿块的病理结果显示肿瘤细胞广泛分布。免疫组化检查显示肿瘤细胞阳性表达ALK，表现为核和胞质双重阳性（见图4）。这些结果支持ALK阳性ALCL的诊断。

ALCL是一种罕见且高度侵袭性的CD30阳性成熟T细胞非霍奇金淋巴瘤（NHL），主要影响淋巴结和皮肤，但偶尔会侵犯肺部。该病例中，ALCL表现为肺部的肿块，与感染或炎症性疾病相似，如结核病或真菌感染。尽管最初的支气管镜检查未能提供明确诊断，但通过进一步的活检和分子检测，确认了ALCL的存在。患者被转至血液科进行评估，发现外周血、骨髓和脑脊液中存在NPM1-ALK融合基因，最终被诊断为IV期D组ALK阳性ALCL。

根据2019年中国儿童ALK阳性ALCL诊断和治疗指南，D组患者可参照C组成熟B细胞淋巴瘤伴有中枢神经系统（CNS）受累的化疗方案。患者接受了包括AV1、COPADM5和COPADM8在内的化疗方案，并在治疗过程中使用了阿来替尼，这是一种针对ALK的强效且选择性酪氨酸激酶抑制剂，有助于早期反应、分子缓解和持续缓解。化疗后两个月，胸部CT显示气道通畅，无萎陷，肺部结节和淋巴结显著吸收（见图5）。随后的正电子发射断层扫描（PET）-CT检查显示无异常的氟脱氧葡萄糖（FDG）摄取（Deauville评分1）。经过七个月的化疗，患者达到完全缓解，并继续接受每周一次的长春碱维持治疗，持续24个月。

该病例强调了在儿童患者中，对于持续或加重的呼吸道症状，即使经过经验性治疗仍未缓解时，也应考虑恶性肿瘤的可能性。系统的诊断方法，包括影像学、支气管镜检查、适当的侵入性活检以及组织病理学检查，对于准确诊断和合理治疗至关重要。此外，该病例还突显了ALK阳性ALCL在儿童中的罕见性及其复杂的临床表现，需要结合多种检查手段进行鉴别诊断，以确保及时和有效的治疗。