共病抑郁症对慢性阻塞性肺疾病患者生活质量及疾病进展的影响：一项相关性分析

《Frontiers in Psychiatry》：Impact of comorbid depression on quality of life and disease progression in chronic obstructive pulmonary disease: a correlational analysis

　　AECOPD患者抑郁风险因素及严重程度研究，纳入269例急性加重期COPD患者，通过PHQ-9量表、WHOQOL-BREF、SIS量表及实验室指标分析发现，女性、长期吸烟、茶碱类药物使用、疾病严重程度（MMRC分级）、高社会污名及低生活质量与抑郁显著相关，其中重度抑郁组女性比例更高且住院时间延长，提示需整合心理社会干预优化临床管理。

　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见但可预防和治疗的疾病，其特征是持续的呼吸症状和气流受限，主要由长期暴露于有害颗粒或气体，如烟草烟雾引起。作为全球主要的健康挑战之一，COPD位列全球第三大死亡原因和第七大健康风险，其2022年的标准化死亡率为每10万人10.44例。COPD患者中，抑郁是一种高发的共病，常常被忽视，因为临床关注的重点通常放在呼吸症状上。全球倡议慢性阻塞性肺疾病（GOLD）强调将抑郁筛查纳入常规诊疗流程。在稳定期COPD患者中，抑郁的患病率约为10-42%，而在急性加重期（AECOPD）则高达10-86%，其中高达55%的患者表现出精神共病。主要抑郁症障碍在AECOPD患者中较为常见，抑郁与可改变的风险因素如吸烟习惯相互作用，可能加剧死亡率。

尽管抑郁的患病率不断上升，但其在COPD患者中的风险因素仍未被充分阐明。特别是，在急性加重期间，炎症标志物、氧化应激参数等客观实验室数据与药物治疗和心理社会措施之间的具体作用机制尚不清楚。我们之前的研究发现，AECOPD患者中存在显著的失眠和抑郁症状共病现象，这促使我们进一步探讨抑郁的决定因素。本研究系统分析了抑郁状态与实验室生物标志物、病史和药物治疗之间的关联，以期为针对性治疗提供依据。

本研究纳入了269名因急性加重而住院的COPD患者，其中113名被归为抑郁组，156名为对照组。根据PHQ-9评分，患者被分为轻度抑郁组（n=86）、中度抑郁组（n=24）、重度抑郁组（n=3）和无抑郁的对照组（n=156）。研究发现，抑郁组与对照组在性别、吸烟史、mMRC呼吸困难等级、感知污名（SIS）评分和生活质量（QOL）评分方面存在显著差异。具体而言，抑郁组中女性比例更高，吸烟史更长，疾病严重程度更高（mMRC等级更高），感知污名更强，生活质量更差。然而，年龄、BMI、婚姻状况、共病、教育水平、住院频率和住院天数在两组之间没有显著差异。

在药物使用方面，抑郁组与对照组在茶碱使用上存在显著差异，抑郁组中茶碱使用率更高。然而，两组在糖皮质激素使用方法和喹诺酮类抗生素使用上没有显著差异。实验室检查结果显示，抑郁组与对照组在常规血液检查、凝血参数和其他生化指标上没有显著差异。但肝肾功能检查中，钠水平和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）在两组之间存在显著差异，抑郁组中钙离子浓度更高，而AST水平更低。

进一步分析不同抑郁严重程度的AECOPD患者，发现轻度抑郁组（n=86）和中重度抑郁组（n=27）在性别分布、每日吸烟量和住院天数方面存在显著差异。中重度抑郁组中女性比例更高，住院时间更长，每日吸烟量更少。然而，年龄、BMI、教育水平、共病、mMRC等级和生活质量评分在两组之间没有显著差异。

讨论部分指出，本研究发现AECOPD患者中抑郁的患病率较高（42.01%），这一比例是41项COPD研究的荟萃分析中26%的综合估计的1.6倍，并且高于最近一项北京住院队列中报告的31%。女性性别、长期吸烟史、临床严重程度（mMRC）、污名（SIS评分）、生活质量下降和茶碱使用与抑郁显著相关。这些关联与黄等人（17）的前瞻性研究结果一致，他们发现基线PHQ-9≥10的患者后续加重的风险加倍。中重度抑郁亚组分析显示，性别分布、糖皮质激素使用、每日吸烟量和住院时间存在异质性。抑郁患者平均住院时间增加2天，这与Blakemore等人（18）在初级保健中管理的抑郁COPD患者住院时间延长1.3天的发现相吻合。治疗抵抗性抑郁（TRD）的管理被视为GOLD 2025战略文件中的临床优先事项（19）。这一患病率高于一般人群，可能与急性生理压力（如缺氧、炎症）和心理负担（如孤立、疾病恐惧）有关。对于治疗抵抗性抑郁的管理，全国共识指南和流行病学综述强调其重要性（20, 21）。

女性性别作为风险因素与以往研究一致（22）。可能的解释包括：经济负担：反复的AECOPD和COPD残疾对女性的影响更为显著；加速的体能衰退：更快的年龄相关衰退可能导致更早的劳动力丧失和无助感；季节同步性：AECOPD在秋季和冬季达到高峰，这与季节性情感障碍（23）可能叠加，加剧女性的症状；症状敏感性：女性对症状的感知更敏锐（24），在急性加重期间可能加重焦虑；社会角色压力：疾病进展影响多方面社会角色，增加压力；激素波动：激素变化（如月经周期、更年期）可能增加抑郁的易感性（25, 26）。

长期吸烟与抑郁的显著联系突显了复杂的相互作用。尼古丁依赖可能干扰多巴胺奖赏通路（27, 28），带来短暂的愉悦感，但长期使用则增加抑郁风险。吸烟还诱导全身性炎症（29）（如IL-6、TNF-α），可能通过肠道-肺-脑轴（30）影响神经递质平衡，恶化情绪。

茶碱使用与抑郁风险的相关性（31）表明，尽管茶碱在改善通气方面有效，但其中枢神经系统（CNS）刺激特性（32）可能与神经精神问题有关。磷酸二酯酶抑制作用通过增加cAMP来扩张支气管，但同时可能引起CNS过度兴奋和神经递质失衡，增加抑郁的易感性。对于治疗抵抗性患者，使用作用机制不同的药物进行辅助治疗，如卡利普拉嗪（一种D3/D2和血清素调节剂），在其他治疗抵抗性情感障碍中显示出潜力（34），可能为这一共病人群提供新的治疗途径。

亚组分析显示，中重度抑郁患者中存在两个反向关联：每日吸烟量减少和住院时间延长。这种矛盾可能反映复杂的病理生理机制。吸烟量减少与疾病认知-行为修改模型（35）一致，患者在认识到症状协同作用后减少吸烟。然而，尼古丁戒断症状（如焦虑）（36）可能加重抑郁（37），形成恶性循环。

糖皮质激素使用差异值得注意。尽管糖皮质激素在控制炎症和改善呼吸功能方面有效，但其神经精神副作用（如情绪不稳定）已被记录，尤其是在高剂量或长期使用时（38）。这提示在中重度抑郁患者中需谨慎优化糖皮质激素的使用。未来的研究应在抗炎效果与精神安全之间取得平衡。

本研究首次揭示了AECOPD患者中感知污名（SIS）和生活质量（QOL）在抑郁中的显著预测作用。增强的污名可能减少就医行为（39），影响治疗。生活质量下降反映了身体和心理社会的双重损害。将心理干预（如认知行为疗法、污名减少）纳入AECOPD管理中至关重要，以打破身体与心理压力的循环。基于CBT的数字工具在药物诱导的可塑性后支持身体的重新整合，如在 Esketamine 研究中所提到的（40），这为发展真正多模式和个性化护理提供了有价值的框架。

尽管与之前的AECOPD失眠研究存在重叠（如女性性别、严重程度），但抑郁显示出更强的与心理社会因素（污名、生活质量）和特定药物治疗（茶碱）的联系，而睡眠障碍则更多与夜间症状相关（13）。这种差异提示需要针对性的干预措施：优先考虑心理社会支持以应对抑郁，优化症状控制和氧气治疗以改善睡眠。

本研究存在一些局限性。尽管总样本量（n=269）足够进行主要比较，但重度抑郁亚组（n=3）的样本量过小，难以进行可靠分析，因此需谨慎解释这些结果。单中心设计可能限制研究结果的普遍性，且无法排除未测量的经济和社会因素的残留混杂。此外，横断面设计无法进行因果推断。未来需要进行大规模的前瞻性研究以验证这些发现。

总之，我们确定了多个AECOPD患者的抑郁风险因素，包括女性性别、吸烟史、茶碱使用、疾病严重程度、感知污名和生活质量下降。中重度抑郁亚组分析显示，性别、糖皮质激素使用、每日吸烟量和住院时间与抑郁加重有关。为了验证这些发现，我们的团队计划进行多中心研究，扩大样本量并进行随访，以评估特征并确定精确的干预措施，从而优化临床实践。近期关于治疗抵抗性抑郁（TRD）管理（20, 21）、新药理机制（34）以及神经药理作用与心理变化之间相互作用（40）的研究成果，为未来干预措施的开发提供了有价值的参考。