综述：尿尿酸、尿磷酸盐和脑钠尿肽分数排泄率的诊断价值在区分神经疾病患儿中的脑/肾性盐耗竭与抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）中的应用：一项系统评价

《Clinical Endocrinology》：Diagnostic Utility of Fractional Excretion of Urate, Urinary Phosphate and Brain Natriuretic Peptide in Distinguishing Cerebral/Renal Salt Wasting From SIADH in Neurologically Ill Children: A Systematic Review

　　低钠血症是儿童神经疾病常见且危及生命的表现，需区分SIADH和C/RSW。本文系统综述了FEurate、FEphosphate和NT-proBNP在儿童中的诊断价值，发现FEurate校正后仍升高提示C/RSW，而NT-proBNP升高支持C/RSW，但缺乏儿童特异性阈值。需更多前瞻性研究验证。

　　在儿童中，低钠血症（hyponatremia）是一种常见且可能危及生命的电解质紊乱。它通常与急性神经系统疾病相关，例如创伤性脑损伤（traumatic brain injury, TBI）、蛛网膜下腔出血（subarachnoid haemorrhage）以及神经外科术后状态等。低钠血症的发生机制复杂，其主要的神经性病因包括抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）和脑/肾盐耗综合征（C/RSW）。这两种疾病虽然在病理生理上存在差异，但在临床表现和实验室检查结果上往往具有高度重叠，给准确诊断带来了困难。误诊可能导致不恰当的治疗措施，比如在C/RSW患者中实施过严的液体限制，从而加重低血容量和神经功能恶化，影响预后。因此，准确鉴别这两种综合征对于制定合理的治疗方案至关重要。

在成人研究中，已有一些生物标志物被用于区分C/RSW和SIADH，例如尿尿酸清除率（FEurate）、尿磷酸清除率（FEphosphate）以及N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平。这些指标能够反映肾脏对钠、尿酸和磷酸的处理能力，从而提供诊断线索。然而，目前尚缺乏针对儿童的专门指南或参考阈值。由于儿童的生理特征与成人存在显著差异，包括肾脏功能的发育不成熟、体液调节机制的不同以及实验室检测的参考范围不一致，这些生物标志物在儿童中的应用仍处于探索阶段。

本文通过系统综述的方式，评估了FEurate、FEphosphate和NT-proBNP在儿童低钠血症中区分C/RSW和SIADH的诊断准确性。研究者从PubMed、Embase、Web of Science、Scopus和Cochrane Library等五个数据库中检索相关文献，并对符合纳入标准的研究进行了严格的筛选和数据提取。纳入分析的文献包括随机对照试验（RCTs）、系统综述、荟萃分析、前瞻性及回顾性研究，以及病例报告。最终，仅有两项前瞻性儿童队列研究被纳入分析，这表明目前针对该问题的儿科研究仍然十分有限。

从研究结果来看，FEurate和NT-proBNP在C/RSW中表现出较高的水平，而FEphosphate则作为辅助指标，能够帮助提高诊断的可靠性。值得注意的是，FEurate在钠纠正后是否维持升高是区分两种综合征的重要依据：在C/RSW患者中，FEurate通常持续高于11%，而在SIADH患者中，该指标在纠正低钠血症后会恢复正常。这种动态变化为临床提供了有价值的信息，有助于指导治疗决策。然而，这些指标的临床应用仍面临诸多挑战，例如实验室检测方法的差异、年龄相关的参考范围变化、合并症的影响以及药物干预的干扰等。

在成人中，NT-proBNP已被广泛应用于评估中枢神经系统（CNS）损伤的程度，并在C/RSW与SIADH的鉴别中显示出一定的价值。NT-proBNP水平的升高通常与脑损伤后引起的钠尿素释放有关，其水平在C/RSW患者中显著高于SIADH患者。然而，在儿童群体中，NT-proBNP的临床意义尚未得到充分验证。一方面，不同年龄段的儿童其NT-proBNP的参考范围存在显著差异，尤其是新生儿和婴儿，其基础水平普遍高于学龄儿童和青少年。另一方面，肾小球滤过率的变化可能影响NT-proBNP的测定结果，导致假性升高。此外，某些心脏疾病也可能独立引起NT-proBNP水平升高，与低钠血症或体液状态无关。因此，尽管NT-proBNP具有一定的生物学合理性，但在儿科实践中仍需谨慎使用，并且需要更多的研究来明确其诊断价值。

FEurate作为一项关键指标，在区分C/RSW和SIADH方面展现出较高的潜力。其测定方法基于尿液和血清中的尿酸和肌酐浓度，能够反映肾脏对钠的重吸收能力。然而，FEurate的解读同样受到多种因素的影响。例如，尿液样本的收集在儿童中可能较为困难，尤其是在病情危重或神经功能受损的患者中。此外，不同实验室之间的检测方法可能存在差异，这会影响结果的一致性和可靠性。同时，某些药物如利尿剂的使用可能干扰FEurate的测定，导致结果偏离真实情况。因此，尽管FEurate在某些情况下能够提供有价值的诊断信息，但其应用仍需结合临床背景和连续监测。

对于临床医生而言，准确区分C/RSW和SIADH不仅关系到疾病的诊断，更直接影响治疗方案的选择。SIADH通常需要限制液体摄入，以防止水分过多导致的低钠血症加重，而C/RSW则需要补充体液和钠盐，以纠正低血容量。因此，误诊可能导致治疗方向的错误，进而影响患者的恢复和预后。本文提出了一种简化的诊断算法，旨在通过整合FEurate、FEphosphate和NT-proBNP的检测结果，结合临床反应（如对0.95%生理盐水的治疗反应）来提高诊断的准确性。该算法虽然具有一定的指导意义，但其有效性仍需在更大规模的儿科研究中进行验证。

此外，本文还强调了当前研究中存在的局限性。首先，由于缺乏专门针对儿童的诊断阈值，使得这些生物标志物在临床应用中存在较大的不确定性。其次，尿液样本的获取和处理在儿童中存在技术挑战，尤其是在病情不稳定或无法配合的患者中。再次，某些药物和合并症可能干扰这些指标的正常表达，使得其诊断价值受到限制。最后，现有的研究样本量较小，研究设计的多样性也限制了结论的普遍适用性。

因此，未来的研究方向应聚焦于建立更符合儿童生理特点的诊断标准，并进一步探讨这些生物标志物在不同年龄阶段的临床适用性。同时，应加强前瞻性研究，以评估这些指标在真实临床环境中的表现，并开发更可靠的诊断工具。此外，还需要关注其他可能影响诊断的因素，如疼痛、恶心、低血容量等，这些都可能对激素水平产生干扰，影响最终的判断。

综上所述，尽管FEurate、FEphosphate和NT-proBNP在区分C/RSW和SIADH方面具有一定的潜力，但其在儿科中的应用仍需进一步研究和验证。临床医生在使用这些指标时，应结合患者的临床表现、体液状态评估以及其他实验室检查结果，避免单独依赖某一项指标进行诊断。随着儿科研究的不断深入，未来有望建立更加精准和实用的诊断体系，从而改善低钠血症患儿的预后和管理质量。