肾移植后患者不遵守常规预约的相关因素：ADHERE巴西研究

《Clinical Transplantation》：Associated Factors to Nonadherence to Routine Appointments after Kidney Transplantation: The ADHERE Brazil Study

　　肾移植后非依从常规门诊预约（NApp）的多因素关联研究。采用生态模型分析患者（年龄、术后时间＞5年、免疫抑制剂依从性低）、医疗团队（信任度）、移植中心（月均咨询次数、预约困难）层面因素。结果显示，术后时间＞5年、免疫抑制剂非依从及团队信任度低显著增加NApp风险（OR 2.03, 2.41, 0.98），月均咨询及预约困难亦相关（OR 1.75, 1.91）。建议多层面干预：优化预约系统、加强团队信任建设、延长术后早期随访。

　　肾移植（KT）后未能按时参加门诊随访（NApp）是一种与不良健康结果相关的非遵从行为，但其研究仍较为有限。在ADHERE BRAZIL研究中，我们曾报告过这种行为的高患病率达到了12.7%。这项研究旨在探索与NApp相关的多层次因素，包括患者、医护人员、移植中心以及整个医疗系统等层面的变量。

肾移植是治疗慢性肾病（CKD）患者肾衰竭的最有效手段之一，因为它能显著改善患者的生活质量，减少合并症，降低医疗成本，相较于透析而言更具优势。然而，肾移植后患者仍需长期管理，包括服用免疫抑制剂（IMS）和应对多种风险因素、原有疾病以及术后可能出现的新问题。非遵从行为不仅包括对药物的不依从，也包括未能按时参加门诊随访等行为，这些行为对患者的健康状况有深远影响。

肾移植后随访应由多学科团队进行，以确保患者获得全面的医疗服务。尽管NApp作为一种易于识别的健康行为，但其诊断标准尚未形成统一共识。目前发表的有关肾移植患者NApp的研究中，其患病率范围较大，从7.6%到46.6%不等，这种差异主要源于不同的定义方式。在BRIGHT研究中，采用了一种较为合理的定义，即患者若在最近五次预约中有一次或以上未参加，则被归类为NApp。这一定义不仅适用于研究，也为临床实践提供了参考价值。

本研究采用生态模型，分析NApp行为的多层次影响因素，包括患者层面、医疗团队层面、移植中心层面以及医疗系统层面。研究纳入了来自20个巴西移植中心的1105名患者，他们接受了随机抽样，样本包括了不同年龄、性别、种族、教育水平、职业状况和收入水平的患者。此外，研究还涵盖了患者的临床特征、治疗相关因素和行为因素，以及医疗团队和移植中心的运作模式和结构特点。

在数据收集过程中，研究团队利用经过培训的专业人员，通过Research Electronic Data Capture（RedCap）系统，从2015年12月至2017年7月期间收集了患者和相关管理者的数据。同时，患者的医疗记录也被提取用于分析。研究采用了一种分层的统计分析方法，首先进行描述性分析，然后基于双变量分析结果，使用广义估计方程（GEE）进行多变量分析，以确保结果的稳健性。

研究结果显示，患者层面的独立变量包括年龄、肾移植后时间超过5年以及对免疫抑制剂的不依从。每增加一岁，患者未按时参加随访的可能性降低约3%。而肾移植后超过5年的患者，其未按时参加随访的风险是未超过5年患者的两倍。此外，对免疫抑制剂不依从的患者，其未按时参加随访的风险是其他患者的两倍多。在医疗团队层面，团队信任度较高与较低的NApp风险相关，每增加一个信任评分点，未按时参加随访的风险降低约2%。在移植中心层面，频繁的随访（如每月一次）与较高的NApp风险有关，而预约困难则使NApp风险几乎翻倍。

本研究的一个重要发现是，肾移植后随访的频率和预约安排是影响NApp的重要因素。尽管随访频率在医疗实践中被认为是必要的，但不同中心之间的安排方式和资源投入存在差异。频繁的随访可能增加了患者的负担，尤其是在缺乏足够资源和灵活安排的情况下，预约困难可能成为患者未能按时参加随访的主要原因。因此，改善随访系统的灵活性和可及性，可能有助于减少NApp的发生。

本研究的结论强调，NApp行为不仅与患者个体特征相关，还与医疗团队和移植中心的运作方式密切相关。因此，为了有效减少NApp行为，需要从多个层面进行干预，包括改善患者对医疗团队的信任度、优化随访频率和预约安排，以及提升整体医疗服务的可及性和连续性。这些干预措施可能有助于提高患者的依从性，从而改善其术后健康状况和生活质量。

此外，本研究还指出了当前研究的局限性。由于采用的是横断面设计，因此无法明确因果关系。同时，自我报告问卷可能低估NApp的实际发生率，与电子系统记录的随访情况相比，存在一定的偏差。然而，这种方法在临床实践中仍具有应用价值，特别是在缺乏电子记录系统的医疗机构中。

随着科技的发展，尤其是疫情期间，远程医疗技术（如远程支持和远程咨询）在肾移植随访中的应用日益广泛。这些技术不仅能够提高患者的参与度，还能有效预防因随访缺失而导致的并发症。因此，未来的研究应关注远程医疗技术如何整合到混合型医疗服务中，以及其对患者预后的影响。

综上所述，本研究为肾移植后随访行为提供了重要的多层面视角，强调了患者、医疗团队和移植中心在影响NApp行为中的关键作用。通过改善这些层面的条件和操作方式，可以有效减少NApp的发生，从而提高患者的治疗效果和生活质量。